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纵膈气肿 广州总医院骨科医院 OICU 陈坤 纵膈解剖位置复习 纵膈气肿的病理生理 纵膈气肿的诊断及治疗 典型病例分析 目录 纵膈的解剖复习 左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称 有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等 前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜 向上达胸廓上口，向下抵横膈 纵膈的解剖复习 通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵膈分为上纵膈和下纵膈。 下纵膈又以心包为界，分为前纵膈、中纵膈、后纵膈3部分 前纵膈为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵膈位于心包与脊柱之间；中纵膈即心包所在的位置。 纵膈的解剖复习 纵膈的解剖复习 纵膈的解剖复习 纵膈的解剖复习 纵膈气肿的病理生理 因各种原因空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间 自发性，胸部创伤、食管穿孔、医源性因素。 病因 1.肺泡破裂，空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔。常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。 2.在治疗呼吸窘迫征时，应用呼气末正压呼吸，所用的压力过高易引起肺脏气压伤，发生自发性气胸和（或）纵隔气肿。 3.胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物等，可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。食管痉挛阻塞，常在食管下部8cm处发生纵行撕裂，因该处食管无结缔组织支持。食管破裂常伴发胸腔积液或脓胸。 4.颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，有时气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔。气管切开术，若皮肤切口过小，气管切口过大，空气逸出易发生纵隔气肿。 5.胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。 纵膈气肿的病理生理 高压气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵膈，纵膈气体又可沿着筋膜进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。 循血管鞘经肺门入纵膈 筋膜 《内科学及野战内科学》第2版p102 纵膈气肿的病理生理 《内科学及野战内科学》第2版p102 纵膈气肿的诊断及治疗 病史与症状 哮喘、支气管炎、百日咳、自发性气胸、外伤史、手术史等 少量纵隔积气可无症状，一般可有胸闷、气短、胸骨后疼痛 突然发生纵隔中至大量积气并发张力性气胸者胸痛剧烈、呼吸困难、心悸、心率增快 合并感染时高热、寒战、休克 严重纵隔气肿压迫胸内大血管，影响回心血量和循环障碍。 体征 如颈部、胸骨上窝或胸腋、腹部皮下气肿时，有皮下握雪感，捻发音； 胸骨后过清音，心浊音界缩小或消失，心前区可听到与心搏一致的特殊摩擦音（卡嗒声）。 严重者胸、颈部静脉回流障碍，静脉纡曲，低血压。 合并气胸者病侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 纵膈气肿的诊断及治疗 检查 X线：皮下和纵膈边缘含气 CT：胸部CT因不受器官重叠的影响，对纵隔气肿显示较清楚 纵膈气肿的诊断及治疗 纵膈气肿的诊断及治疗 纵膈气肿的诊断及治疗 诊断 胸部X线检查：后前位胸片纵隔胸膜被气体向两侧推移，纵隔两旁可见带状透亮阴影，左心缘外明显，侧位胸片见胸骨后间隙透亮度增大。有皮下气肿者见颈、胸部皮下有气带，积气征象 鉴别诊断 本病纵隔内气肿要与心包内气体鉴别 治疗 1.一般治疗：卧床休息、止痛、吸氧、抗生素 2.局部排气治疗：局麻下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压；有皮下气肿者同样可做上胸部皮肤切开，挤压排气 3.原发病治疗：因外伤、张力性气胸所致者施行闭式引流术，对断裂的气管、漏气的食管等进行修补缝合 典型病例分析 39岁，男性，体重83kg，诊断食管多发平滑肌瘤 全麻内镜下隧道食管粘膜下平滑肌瘤切除术 入麻醉室 BP 140/80mmHg，P 72次/分 SO2 98% 10:45，麻醉诱导，咪唑2ml，丙泊酚100mg 舒芬太尼50ug，罗库溴铵 50mg，插管顺利 11:00 手术开始 11:40 突发气道阻力增高 43cmH2O , ETCO2 90mmHg 无创血压 90/60mmHg SO2 91%, HR 88pbm 头面部皮肤明显发绀 颈部皮肤皮下明显握雪感，捻发音 典型病例分析 16岁，男， 胸痛、气短1天入急诊* 活动及咳嗽后加重 查体：颈部握雪感 立即完善CT检查 Chest CT of the patient. A. Preoperative chest CT (aortic arch level and carina level) showed extensive pneumomediastinum and little subcutaneous emphysema without pneumothorax and pleural effusion. B. Pneumomediastinum almost disappeared on chest CT five days after operat