哮喘加重的诊断与治疗-陈旭岩.pptVIP

哮喘加重的诊断与治疗 重症哮喘的识别 主要药物 机械通气指征 支气管哮喘定义 多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml ] ; ③最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20 % 符合1～4 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘 轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停） 脉率/分 100 100~120 120 心动徐缓 初用支扩剂后 PEF% 70% 50~70% 50% PaO2(mmHg) 正常 ＞60 ＜60 （吸空气） PaCO2(mmHg) ＜35 ＜45 ≥45 SaO2 （%） ＞95 91～95 ＜90 （吸空气） 重视重度哮喘发作 病人静息下呼吸困难，端坐呼吸 讲话不成句，烦躁 嗜睡或神志障碍，衰竭 哮鸣音很响亮或没有 脉率120/min或心动过缓 呼吸频率30次/分 初始治疗后，PEF 60% 预计值或个人最佳值 气胸, 纵隔气肿 高碳酸血症, 酸中毒 病理生理 支气管收缩 气道炎症 黏液阻塞 3.β2受体激动剂 常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效β2受体激动剂，作用时间4—6小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达12—24小时，适用于夜间哮喘 作用机理∶激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物 用药方法：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇 2.3-5㎎ q15-20min或10-15㎎/h 雾化吸入 副作用：有心悸、骨骼肌震颤 4、氨茶碱 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用 症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次 中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 ～ 0.8mg/kg （0.8～1.0mg/kg），日注射量不超过1.0g 血药浓度检测：6-15mg/l 使用氨茶碱注意事项 不良反应：消化系统 心血管 CNS 老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 茶碱与?2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害 糖皮质激素的特点与选择 尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后 首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效 一般成人甲强龙125（40－250）（80～160）mg/d，起效时间更短，2～4小时，首选 琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效4～6小时，或地塞米松10～30mg/d 6、抗胆碱能药物 异丙阿托品 每喷0.5mg 约20分钟起效，60－90分钟达到高峰 无全身副作用 因其持续有效，一般只用一次 1. 指征 2. 策略 3. 注意事项 机械通气时的注意事项 潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调 气管插导管的内径应大 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入?2激动剂或M受体拮抗剂 呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成 2005国际CPR指南有关濒死性哮喘MV 指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2由低于正常转为正常或45mmHg