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医院感染迎评应知应会;医院感染管理组织 医院感染管理相关制度 院科两级质控 分级分类培训 风险评估;4.20.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作;一、科室医院感染管理小组;3、最近一次医院感染管理小组活动是什么内容，解决了什么问题，并查看记录。 4、科室医院感染管理小组活动记录 活动内容与科室培训相区别 有明确的议题，解决具体问题 体现持续改进;4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。;一、规章制度 院级： 红头文件、《医院感染预防与控制行动指引》、SOP、近期制定或修订的《临沂市人民医院医务人员手卫生实施规范》、《临沂市人民医院手术部位感染监测随访制度》、《临沂市人民医院医院感染暴发事件应急处置预案》（2013年版）、《临沂市人民医院多功能空气消毒机使用与维护工作制度》（2013年版）、《临沂市人民医院医院感染病例报告流程》（2013年版）、《多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程》等。 科级：重点部门消毒隔离制度等评审条款中规定的制度。格式规范，有落款，制定/修订日期。;二、质控 1、科室是否开展自查？自查是否有标准？谁监管？ 自查每月一次 考核标准：普通病房、门急诊、重点部门、重点环节、多重耐药菌管理 感染管理部门 2、科室自查谁组织？ 科室院感质控小组（科室医院感染管理小组），非监控医师或监控护士一人自查 ;3、院级质控如何开展？质控结果如何反馈？整改效果如何评价？ 院级质控每月一次，由医院感染管理专（兼）职人员和抽调的临床、医技科室人员组成。 质控反馈：9月份之前以三联单形式现场反馈，从10月份起使用医院协同办公平台（OA）反馈。以书面形式下发每月质控分析和全院质控结果。 整改效果评价：下月质控或日常督导时对上月存在问题整改情况逐一进行查看，然后做出评价。 ;4、院科两级质控持续改进流程 发现问题——分析原因——制定整改措施——落实整改措施—— 对整改效果进行评价 5、院科两级质控是否有定期分析？查看分析材料 院级质控 每月分析一次 科级质控 至少每季度分析一次 6、如何持续改进本科室医院感染管理工作？具体案例。 运用管理工具持续改进案例 趋势图（发病率、送检率、手卫生依从性和正确率等）;4．20．2．1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。;1、科室培训是否有计划？ 临床科室、医技科室、重点部门培训计划 2、最近科室组织了哪些内容的培训？随机提问参加培训人员所学内容的掌握情况。 了解近期科室培训内容、主讲人、组织形式等，回答应与科室培训记录一致。 掌握近期培训的相关知识。 ;3、培训资料应完整，培训考核规范，有培训效果评价。 重要培训有照片、课件 培训考核：可以是提问或笔试，提问应包括提问人员、提问问题和回答情况；笔试有试卷、有成绩，避免雷同卷过多或乱批改现象。 培训效果评价：总体回答情况或笔试成绩汇总分析，哪些问题掌握好，哪些问题掌握差，是否达到培训目的。 4、院级近期组织哪些培训，哪些人参加？如何对培训效果进行追踪评价？ ;4．10．3．2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 【Ｃ】 1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。 2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3．对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。;1、医疗废物分类管理 分五类，感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物、病理性废物 访谈医务人员和保洁人员，尤其是保洁人员 2、医疗废物交接登记 访谈医务人员或保洁人员多久来收一次医疗废物，如何交接登记，并与登记本核对。 交接日期及时间、医疗废物类型、重量或数量、科室人员及转运人员双签名等项目。 每交接一次签一次（有的科室每天交接两次签一次名或者提前签名）。 交接登记三方（科室、转运人员、暂存处）记录应相符。 ; 3、医疗废物管理意外事故处置 了解《医疗废物管理意外事故应急预案》内容 ;4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（