创伤性湿肺病例讨论.ppt

病例讨论; 汪某某 男 年龄:48岁 体重:约65公斤 术前诊断：颅脑外伤 肋骨骨折 肺挫伤 急诊行硬膜外血肿清除术。 既往史：低钾性周期性麻痹， 发作时需卧床并他人喂饭 ; 血常规：无殊 凝血功能：PT、APTT正常， D-二聚体2000 当地胸部CT：肋骨骨折（第9、10肋） 肺挫伤 我院胸片两肺部是不是无特殊？ 胸外科会诊意见：无特殊处理;入室情况; 入室后予吸氧，心电监护，动静脉穿刺，穿刺顺利，颈内静脉穿刺时患者非常烦躁，穿刺成功后立即行全麻快速诱导插管。; 诱导用药：咪唑安定 4mg，丙泊酚 20mg，芬太尼0.2mg，万可松8mg 诱导面罩加压给氧时，SpO2一直下降， SpO250%时,心率降至60bPm，血压120/60 mmHg，予肾上腺素10ug静注 12:20心率上升后行气管插管机械通气，是不是SpO2上不来？同时予甲强龙250mg静注 ;12：21插管成功后测血气：pH7.279，K+3.0mmol／L BE -12mmol／L，PO249mmHg PCO232.4mmHg， SO280% HCO3- 15.2 mmol／L Hb15g/dl Na+ 146mmol／L， iCa1.21 Glu12.3 Urea5.6 立即予补钾1g ; 通气模式IPPV ：VT500 RR12 I:E=1:2 气道压28 PEEP 5 cmH2O通气后，患者SpO2上升缓慢。约10分钟后， SpO2升至90%以上，侧卧前最高达96%。HR、BP、CVP？ 12:40 予速尿20mg静注。 同时再请胸外科会诊，认为无特殊处理。 双肺听诊：未闻及明显干湿罗音 ;12：49侧卧手术前测血气： pH7.066 K+2.8mmol／L BE -11mmol／L，PO298mmHg PCO265.5mmHg SO294% HCO3- 18.8 mmol／L Hb14.6g/dl Na+ 147mmol／L，iCa1.2 Glu209 Urea18 再补钾1g划入5%NaHCO3250ml. ; 13:00侧位， 13:05手术开始，术前给芬太尼0.1mg 侧位后患者BP逐渐下降， SpO2也逐渐降至90%以下，CVP?此时予多巴胺、多巴酚3.5ug/kg.min微泵维持,呼吸机模式加用PEEP 5～7cmH2O，RR改为14～16bpm， 之后血压和SpO2逐渐上升， SpO2最高升至90%。 ;;13:45术中测血气： pH7.204， K+ 4.0mmol／L HCO3- 24.3 mmol／L , PO298mmHg PCO261.5mmHg SO289% Na+ 148mmol／L Hb11.9g/dl BE -4mmol／L iCa1.2 Glu9.8 Urea7.1 ;14:00患者SpO2降至67-70%，血??70-90/40-50mmHg，HR120-130bpm ，气道压升至35-38，气管中出现淡黄色泡沫痰+血浆样液大量涌出，予吸痰后， SpO2升至70%以上， 同时予速尿20mg静注 14:45 加用去甲肾上腺素0.2-0.9ug/kg.min微泵维持 术中心脏B超：心包少量积液 请ICU医师会诊，无进一步处理建议，答应回去腾床位;14:55手术结束 改平卧位 患者BP、 SpO2均上升，BP110-125/60-70mmHg,HR110-120bpm, SpO2最高达98% （外科医生通知回专科病房，告知病情危重不允许回病房，如不得已则应先向医务科备案，医生继续和ICU、EICU协调） ;;16:00 血压开始逐渐下降，最后一直在70-90/40-50mmHg， SpO2也逐渐下降维持在80%左右，HR120-130bpm, ;;16：08测血气：pH7.023， K+3.5mmol /L HCO3- 22.1mmol／L PO268mmHg PCO284.8mmHg SO281%