教学药历-社区获得性肺炎.pdfVIP

教学药历 建立日期： 2018 年 03 月 30 日 建立人： 张丽娜 姓名 性别 男 出生日期 年 月日 住院号 0 住院时间 2018 年 月 日 出院时间 2018 年 月 日 籍贯 北京市 民族 汉 工作单位 家庭电话/手机号 联系地址 身高(cm) 轮椅 体重(kg) 轮椅 体重指数 无 血型 未查 血压mmHg 164/71 体表面积 不良嗜好 （烟、酒、 无吸烟、饮酒不良嗜好 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：间断咳嗽、咳痰2 周。 现病史：患者两周前感冒后出现鼻塞、咳嗽、咳痰伴气喘，咳白色黏液痰，间断全天咳嗽，夜间咳 嗽、咳痰较多，咳痰约40 - 50 口/晚，无流涕，无发热，体温最高达37 ℃，无痰中带血，无胸闷、 胸痛不适；期间曾自服感冒冲剂、蓝芩口服液、清开灵、复方鲜竹沥液、川贝枇杷露等药物治疗， 咳嗽、咳痰较前略好转。1周前患者出现咽部疼痛不适，3 天前为进一步诊治就诊于北京语言大学校 医院，白细胞轻度升高，胸片示左肺炎症，予患者阿奇霉素片治疗2 天 （第1天2 片，第2 天1片）， 未见好转，且患者第2 日出现腹泻1次。为进一步诊治，1天前就诊于呼吸科门诊，白细胞轻度升高， 中性粒细胞不高，考虑肺炎可能大，给予盐酸莫西沙星片口服治疗 1天。现患者为进一步诊治入我 院干部四病房。病程中，患者食欲欠佳，饮食可，睡眠欠佳，长期服用艾司唑仑片助眠，长期便秘， 昨日腹泻一次，小便如常1000- 1500mL/天，近期体重无明显增长。 诊断为：社区获得性肺炎。 2. 入院查体：T36.4 ℃，P71次/分，R20 次/分，BP 164/71mmHg （左侧），BMI：25.95kg/m 。全身 浅表淋巴结未触及肿大。双侧语颤未减弱，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于锁骨中 线第6肋间，腋中线8肋间，肩胛下角第10 肋间，肺底移动度6cm。双肺呼吸音清，双肺可闻及少 量湿啰音，左肺为著，未闻及胸膜摩擦音。心音遥远，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音 （-）。肠鸣音3 次/分。双下肢轻度水 肿。 9 9 门诊化验：2018.03.23 就诊于我院门诊，查血常规WBC 10.39×10 /L、HGB 131g/L、PLT293×10 /L、 1 9 9 9 NE % 50.7%、NE 5.3×10 /L、LY3.7×10 /L、MO 1.1×10 /L。门诊考虑肺炎可能大。 入院后相关实验室检查： 2018. 03.24 血气分析 （未吸氧）：PH 7.45、PO2 70mmHg、PCO2 31mmHg、SO2 95%、HCO321.5 mmol/L。 9 9 2018.03.24 网织红细胞计数+全血细胞五分类： WBC 11.80×10 /L、HGB 124 g/L、PLT269×10 /L、 9 9 9 9 NE% 53.3%、NE 6.3×10 /L、LY4.0×10 /L、MO 1.2×10 /L、RET% 1.32%、RET 52.2×10 /L； 2018.03.24 生化示：ALB 34.2 g/L、PA 164.