QC课题45.docVIP

减少列车（机车）溜逸发生件数 Railway operation Technology 西安铁路局安康机务段 襄渝线第七指导组QC小组 前言 列车（机车）溜逸是指铁路线路上停留的、，因未采取相应的防溜止轮措施，或措施不得当、不标准不彻底，致使、因自身重力或其他外力作用发生溜动，失去控制进入区间或站内造成的行车事故。它是铁路行车中性质和后果都非常严重的事故，也是可能造成列车冲突事故的重要因素之一。因此我们必须正确认识防溜工作的重要性，深入了解溜逸事故发生的原因、机理和规律，并因地制宜地采取相应措施，严格加于控制。 为了达到理想的效果我们曾经讨论机车采取双防溜有没有必要的问题，所谓的双防溜就是蓄能制动和铁鞋同时使用，起到双保险的作用,通过大家积极发言参与讨论，最终的效果是显而易见的，入库机车进入第二整备场26的机车同时使用了蓄能制动及铁鞋防溜，只要定时针对乘务员作业情况进行检查便能使机车溜逸事故的发生概率降到最低。 小组概况 襄渝线第七指导组是一个工作在运输一线的班组，班组自成立QC小组以来，扎实工作、锐意进取，一直致力于解决生产运输中的具体问题。 小组名称 南线第七指导组QC小组 类型 现场型 成立 时间 2014.12 所在部门 运用车间 注册号 注册 时间 2016.1 课题名称 减少列车（机车）溜逸发生件数 小组成员 序号 姓名 性 别 年龄 文化程度 职务 组内分工 接受QC教育时间 参加本组活动时间 1 陈德龙 男 43 中专 电力司机 控制进度 120课时 48小时 2 王如林 男 45 中专 电力司机 数据分析 72课时 48小时 3 吴凯 男 34 中专 电力司机 统计分析 48课时 48小时 4 张宏斌 男 25 大专 电力副司机 数据分析 120课时 48小时 5 姚剑 男 30 本科 电力司机 对策验证 120课时 48小时 6 胡春晓 男 25 大专 电力副司机 数据采集 96课时 48小时 表1.1 小组概况 活动计划 时间 内容 1-2月 3-4月 5-9月 10月 11月 12月 责任人 P 选择课题 陈德龙 现状调查 吴凯 设定目标 王如林 分析原因 张宏斌 确定主因 陈德龙 制定对策 王如林 D 按对策实施 张宏斌 C 检查效果 陈德龙 A 巩固措施 吴凯 总结及打算 陈德龙 图例 计划： 实施： 表2.1 活动计划 选题理由 为深刻吸取郑州局新乡机务段月山整备场“11.1”机车溜逸事故教训，落实【中国铁路总公司运输局关于郑州局新乡机务段机车溜入车站的c11类事故的通报】要求，为进一步加强防溜安全现场控制，结合车间实际，开展防溜安全专项整治。 图3.1 选题理由分析 现状调查 我们通过一、二季度运记检索和现场检查的问题进行了统计，通过统计发现乘务员在防溜措施的落实上问题较多。 　 问题件数 库内铁鞋未按规定放置 单机站停倒台未确认制动缸压力 单机动车未执行先加载后缓解 列车停妥后未及时追加100kpa 摘勾作业未执行自阀最大减压 入库机车未施加弹停 襄渝 45件 6件 9件 5件 12件 3件 10件 西康 39件 3件 10件 5件 10件 2件 9件 阳安 39件 4件 9件 8件 9件 3件 6件 表4.1 1、2季度问题统计 通过对以上问题信息的深入分析，我们发现主要问题有以下三点：一是货物列车停妥后未及时追加出现管压防溜报警，操纵不合理。二是库内停留机车铁鞋未按规定放置。三是入库机车弹停装置未施加。 五、设定目标 确定目标 图5.1 QC活动目标确定 5.2 可行性分析 图5.2 QC活动可行性分析 六、原因分析 从人、机、料、法、环方面整体分析列车溜逸原因： 图6.1 原因分析图 根据机车溜逸的因果分析图，我们找出了9个末端因素，下一步，我们制定要因确认表，逐项进行主要原因的确认。 1、乘务员运行中操纵失误 2、管理人员能力、素质不高 3、检修作业不彻底 4、使用机型多，操纵制动机容易混淆 5、机车质量不过关 6、线路季节特点突出 7、线路坡道大 8、操纵办法不够细化 9、监督考核机制不能有效落实 10、铁鞋未按规定放置 11、站停机车未施加弹停 12、错误缓解单阀 七、要因确认 7.1 通过原因分析我们共找出原因11个，我们小组成员通过现场情况分析，组织对其进行了要因确认： 1、要因确认表 序号 末端要因 原因分析 确认方法 标准 负责人 完成日期 要因确认 1 乘务员操纵失误