重症感染 临床评估及抗生素选用要点.pptVIP

浙医二院在院病例碳青霉烯临床使用专项点评 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头孢他啶、头孢吡肟 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 替加环素 多粘菌素 当今 ESBLs 肠杆菌科感染治疗药物 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 一般为 首选之一 有一定疗效，但一般不作为首选 2016 CRE KPC-Kp 感染预后的意大利研究 ? 5个试验中心 罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 ? 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析 ? 院内死亡率为 44% 14 天死亡率为 34% BSI 为39%，其他感染为 24% Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona 张嵘. 2015浙医二院临床细菌耐药监测年鉴 CRE 的抗菌药物治疗选择 碳青霉烯类抗生素（MIC ≤ 8） 多粘菌素 （Polymyxins） 替加环素 （Tigecycline） 磷霉素 （Fosfomycin） 头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam） ? 头孢吡肟（ 或头孢他啶）/克拉维酸 Pharmacotherapy 2015;35(8):755–770 依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决 分子流行病学示 MBL高流行（≥10%） 阳性预计值高的快速分子诊断方法 拟诊 CRE 感染的经验性治疗 根据当地的金属β内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果 拟诊 CRE 感染 多粘菌素 　+替加环素 　+磷霉素钠 氨曲南-阿维巴坦 碳青霉稀类（延长滴注时间） 　+多粘菌素 　±替加环素 或 磷霉素钠 头孢他啶-阿维巴坦 　±氨基糖苷类 感染严重程度 临床综合征 基础疾病 由MBL介导的 碳青霉稀类耐药？ Perez E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016;17:761-81. Yes No MDR 非发酵菌 及 碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）和不动（CRAB）  临床评估及抗生素选用要点 重症感染 Sepsis = 感染 ? SIRS（而非感染 + SIRS ），“Sepsis” 是让医生知道此时不再仅仅 是感染，而是感染已启动并有可能发展到由感染带来更严重的后果 ? Severe Sepsis = 感染 ? SIRS ?器官功能障碍，是让医生知道此时由感染已带来严 重后果了 多因素 SIRS 时 ? Sepsis 敏感性太高而特异性不高 ? 过度治疗 ? 死亡 ? Sepsis 假象（ phony Sepsis） ? 弱或无 SIRS 表现时 ? 无（弱） Sepsis 但器官功能出现障碍 ? 治疗不充分 ? 死亡 ? Sepsis 静象（ silent Sepsis） ? 重症感染的核心是对于感染之损害与反应失常导致威胁生命的器官衰竭 2016 必威体育精装版 Sepsis 定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。删 除了重症脓毒症的概念。 ? 呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）等（SOFA 评分） 即为器官衰竭 重症感染中 有关 SIRS 与 Sepsis JAMA. 2016;315(8):801-810. 对重症感染的判断 ，我们要说： 再见，SIRS！ 你好，SOFA！ 一、重症感染诊断要点 器官功能障碍评分表 呼吸、心率、神智、血小板 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1 CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2 合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素 Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2 Takashi Ishiguro,et al. Intern Med. 2013;52: 317-324 因素 n