2007年 中国心力衰竭诊断治疗指南解析-教学课件，幻灯，.pptVIP

慢性心力衰竭诊断治疗指南解析 上海市东海老年护理医院 杨新生 概述 心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合症，患者有如下特征： 心力衰竭的典型症状：休息或活动时的呼吸急促，劳累，踝部水肿； 心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、颈静脉压升高、周围水肿、肝肿大； 概述 静息时心脏结构和功能异常的客观证据： 心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽升高。 心力衰竭是各种严重心脏疾病所共有的主要“最后共同通道” 心力衰竭的分类 按发病速度分为急性和慢性心力衰竭 按发生部位分为左心衰、右心衰、全心衰 按功能分为收缩性和舒张性心力衰竭 按有无症状分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 心力衰竭的分类 按病情分类 新发性心力衰竭：是指首次出现并有明显病因的心力衰竭，特点是首次发病，急性或慢性起病。 暂时性心力衰竭：是指心力衰竭症状持续了一定时间，特点是再发的、间断性的。 慢性心力衰竭：是指持续的、稳定的、进行性加重的、失代偿性的心力衰竭。 心力衰竭的分类 根据ACC/AHA心力衰竭阶段分类 阶段A：为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure） 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 阶段B：属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病 。 心力衰竭的分类 阶段C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 心力衰竭分级 美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。 心力衰竭分级 1994年美国心脏病学会（AHA）分级 （根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出分级 ） A级:无心血管疾病的客观依据； B级:客观检查示有轻度的心血管疾病； C级:有中度心血管疾病的客观依据； D级:有严重心血管疾病的表现。 心力衰竭分级 Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿） IV级：休克 心力衰竭问题的严重性 根据美国的流行病学调查资料，心力衰竭患者的6年病死率，男性高达80％，女性也高达65％ 轻度心力衰竭症状的患者，年病死率为5％～10％ 严重心力衰竭患者年病死率高达30％～40% 重度心力衰竭患者的年病死率甚至超过50％ 心力衰竭治疗目标 改善症状，增强运动耐量,提高生活质量 延缓和逆转心肌重塑的发展 降低死亡率和病残率 诊疗措施推荐类别 Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 Ⅱa类：指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； Ⅱb类：指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 诊疗措施证据水平的分级 A级；证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析； B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级：专家共识和（或）证据来自小型研究。 心力衰竭各阶段主要防治措施 阶段A：治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）。 阶段B：治疗关键是阻断或延缓心肌重构。①包括所有阶段A的措施。②ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（Ⅰ类，A 级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④冠心病合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流 的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ICD）有条件使用。 ⑦不需应用地高辛（Ⅲ 类，C级）。⑧不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。⑨有负性肌力作