原发性糸球体疾患肾不全全身性疾患と肾障害.docVIP

原発性糸球体疾患?腎不全?全身性疾患と腎障害 文責：辻岡洋 症例 【症例】 　75歳男性。 　5年前より高血圧。3年前から食事療法(塩分制限)。6ヶ月前から、腰痛のためNSAID(ボルタレン)を時々服用。健康診断で尿検査異常を指摘されたことはなく、体力に自信あり。 　9月1日：雨の中、地区のグランドゴルフ大会に参加、夜遅くまで会食。 　9月2日：朝から咽頭痛と微熱、昼食時には食欲低下を自覚した。午後3時より腹部不快感と下痢が出現、その頻度は徐々に増加した。夕方には37.5℃の発熱のため、ボルタレンを解熱目的で内服、夕食をとらずに就寝した。その後も夜間に数回下痢が持続した。 　9月3日：早朝に腹部不快感のため目覚め、朝食をとらずに近位を受診。急性腸炎の診断で整腸薬が処方された。昼食後に整腸薬を服用したが、症状は改善せず、午後より口渇?全身倦怠感が強くなった。夕食は取らず、いったん就寝したが、朝からトイレに行っていないことに気付いた。心配になり、家人とともに夜間救急部を受診した。 【初診時現症】 身長165cm、体重47kg(3kg減少)。体温38.4℃、血圧100/50mmHgで脈拍108/分?整、呼吸数22/分。顔貌はやや苦悶状、意識清明、口腔粘膜?皮膚は乾燥し、ツルゴールは低下していた。咽頭、扁桃、眼結膜には異常を認めず、胸部は著変を認めず、腹部で腸蠕動が低下していた。 【超音波画像】 尿路閉塞なし 腎臓の左右差、委縮なし 【救急外来受診時検査】 尿 タンパク…(-) 糖…(-) ウロビリノゲン…(±) 比重…1.025 Cr…158mg/dL Na…13mEq/L K…20mEq/L 尿浸透圧…1000mOsm/kgH2O 沈渣…硝子様円柱35/全視野 末梢血 白血球数…9800/μL 赤血球数…425×104/μL Hb…12.8g/dL Ht…42.0% Plt…17.8×104/μL 血清生化学 総タンパク…7.2g/dL Alb…4.3g/dL AST…18IU/L ALT…24IU/L BUN…98mg/dL Cr…3.5mg/dL 尿酸…7.5mg/dL Na…145mEq/L K…3.2mEq/L Cl…103mEq/L Ca…8.8mg/dL P…4.2mg/dL HCO3-…30mEq/L 【考え方】 尿量減少→尿路閉塞の可能性 画像 　　尿路閉塞なし→腎後性腎不全の可能性否定 　　腎臓の左右差、委縮なし→慢性腎不全の否定 日時特定可能な急激な発症、下痢による体液現象、腎毒性物質のNSAID→急性腎不全？ BUN/血清Cr＝98/3.5=28＞20→腎前性腎不全？ FENa=(尿Na/血清Na)/(尿Cr/血清Cr)=(13/145)/(158/3.5)×100≒0.2＜1→腎前性腎不全？ 硝子様円柱→腎前性腎不全？ 【結論】 腎前性腎不全 【その後】 適切な輸液療法で尿量の増加を認め、腎不全も速やかに改善した。 2．はじめに ◎診断名のつけ方 腎機能に着目 →腎不全、それ以外 臨床症候に着目 →ネフローゼ症候群など 部位、原因、組織型など、より病因に着目 →膜性腎症など の3種類。「③糖尿性腎症による②ネフローゼ症候群を伴う①慢性腎不全」などと診断するが、普通、その時点で最も問題になっている部分を診断名とする。 ◎乏尿と無尿 通常食生活下では排泄されるべき溶質量は10mOsm/kgH2O→約500mOsm 正常腎は尿1Lに溶質を1200mOsmまで濃縮可能。 よって、最少尿量は500/1200=0.4L→400mL以下を乏尿、100mL以下を無尿という。 ◎円柱 Tamm-Horsfallタンパクと糸球体より漏出した血漿タンパクとから尿細管腔内で形成されたもの。赤血球、白血球、尿細管上皮細胞が円柱に交じると、赤血球円柱、白血球円柱、顆粒円柱などが形成される。硝子様円柱はタンパク成分のみからなる。硝子様円柱以外の円柱は腎実質の病変を意味する。 ◎BUNとクレアチニン(Cr) タンパクに含まれる窒素は主としてBUN、残りはクレアチニン、尿酸などとして排泄。 血清尿素窒素値(BUN)…タンパクの主要な代謝産物。また、尿細管で再吸収?分泌を受ける(尿量↑→クリアランス↑)。よって、糸球体濾過量が同一でもタンパク↓や尿量↓によりBUN↑ クレアチニン…筋肉において産生、筋肉量↑→血清クレアチニン↑。横紋筋融解などでは血清クレアチニン↑。通常クレアチニンのクリアランスは糸球体濾過量(GFR)と同じ。 ◎FENa 糸球体で濾過されたNaのうち何％が尿中に排泄されるか。 FENa=Naクリアランス/Crクリアランス×100=(尿中Na/血清Na)/(尿中Cr/血清Cr)×100 3．腎不全 【概念?分類】 　腎機能に着