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第9章妇科学和产科 57 未孕病人的阴道流血及盆腔疼痛 Cherri Hobgood 青春期女孩 在青春期，阴道炎是引起女孩盆腔疼痛和阴道流血最常见的原因。念珠菌性阴道炎最常见，已有一系列典型的治疗措施（见第62章）。新生儿期的阴道流血多数是由于出生后母体雌激素的撤退引起的。然而对于生殖器官的损伤，临床医生应该警惕性暴力引起的可能性。阴道异物可伴有间断性流血及有异味的阴道排液，其它可以考虑的情况还有先天性阴道畸形、性早熟、月经初潮、尿道脱垂及外阴皮肤损伤。 青少年和成人的阴道流血 临床特征和诊断 一旦排除了妊娠，阴道流血应考虑器质性病变和损伤。仔细的盆腔检查可能找出病因：阴道流血如果来自子宫和宫颈，可能是宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌或子宫内膜癌（特别在老年妇女中）、粘膜下肌瘤、生殖器官局部损伤或者异物残留。绝经后妇女，阴道流血最常见的原因是应用外源性雌激素、萎缩性阴道炎和子宫内膜的损害（包括癌症），大约各占30%。其它如外阴、阴道和宫颈肿瘤总共占10%。大多数病人需做仔细的妇科检查才能确定。 如果盆腔检查是正常的，那么功能失调性子宫出血，即增厚的子宫内膜的不规则脱落，就是最可能的原因了。尽管在围月经期妇女中恶性肿瘤是最令人担忧的问题，在月经初期及围绝经期妇女中导致阴道流血的最常见的原因为无排卵性功血。功血的病人有月经期延长、不规则阴道流血或月经中期出血。最常见的功血是无痛小量出血，当然也可以发生严重的出血，其可导致贫血和铁缺失。但是在这些病人中必须排除凝血障碍，特别是伴有月经过多的年轻妇女，凝血障碍也是阴道流血的原因之一。凝血功能障碍在青少年月经过多的原因中约占19%，包括von Willebrand疾病，骨髓增生障碍和免疫性血小板减少症。而其皮肤出血点等标志可能没有。 急诊护理和治疗 大多数阴道流血的病人不需要立即干扰治疗。对于血压不稳定的病人需要立即复苏，扩容和刮宫治疗，也可静脉给予复合雌激素治疗。血压稳定的无排卵功血的病人可考虑激素治疗。 1．严重阴道流血的病人：24小时内可静脉给予复合激素25mg q2h-q4h，直到阴道流血减少。比较常用的是口服给药法：复合雌激素2.5mg 一天4次。阴道流血减少以后可以用安宫黄体酮10mg/d，两种药物共用7-10天。 2．口服避孕药：乙炔基雌二醇35μg和妇康片1mg，每天4片共服7天。也可以减少剂量，乙炔基雌二醇35μg和妇康片1mg，每天4片服2天，再每天3片服2天，每天2片服2天，最后每天1片服3天。 3．安宫黄体酮：口服10mg/qd，连服10天；可以稳定子宫内膜。 以上这些治疗，停药后3-10天可发生撤退性出血，可能出血很多。老年妇女在急诊时应由妇科医生做妇科活检以排除恶性肿瘤以后再给予激素治疗。口服非甾类抗炎药物大多数病人可以止血，但是对于血液粘稠或子宫肌瘤的病人，口服这些药物千万要注意。 盆腔痛 虽然大多数盆腔痛的病人有妇科方面的原因，但也必须考虑非妇科方面，如：炎性肠病，胃肠炎，憩室炎，泌尿系统感染或梗阻，特别是阑尾炎。盆腔炎性疾病是盆腔痛中最严重，最常见的病因，在第63章中有详细讲解。 卵巢囊肿 引起盆腔痛的一个常见的非感染原因是卵巢囊肿。此种病人有正常月经周期，刚开始卵巢增大时无症状或是由于传入神经分布导致定位不清的内脏疼痛，当囊肿破裂时，由于囊液和血刺激壁层腹膜会引起剧烈疼痛。由于异位妊娠破裂时也会引起这些症状，所以必须排除异位妊娠。经阴超声是最好的检测方法，可以发现附件病变和盆腔积液。8mm以下的未破裂的囊肿可以口服止痛药治疗，特别是非甾类抗炎药，但是必须妇科随访观察。如果病人囊肿破裂但血压稳定，可以不住院，服用止痛药随访观察。黄体囊肿破裂会引起腹腔出血，并伴随血压降低，需要手术治疗（一般是腹痛但无明显的阴道流血）。黄体囊肿多是在月经周期后半期破裂。 卵巢扭转 卵巢扭转和附件扭转最少见，但却是引起盆腔痛的严重病因。卵巢扭转经常发生在卵巢增大或有囊肿、肿瘤的病人。卵巢囊肿蒂扭转时常由于血供障碍而坏死，输卵管扭转或子宫肌瘤的蒂扭转也可有相似症状。病人突然出现盆腔疼痛，许多病人伴有恶心，呕吐。有的病人以前有小的卵巢血肿史，盆腔检查时，病人经常有附件区的增厚及触痛。B超检查，特别是彩色多普勒血流超声检查是最有用的，但经常手术后才能确诊。当诊断不确定时，允许做出术前诊断及术前准备，可以选择在腹腔镜下行卵巢或附件的复位或切除。 子宫内膜异位症 此病是由于正常子宫内膜组织生长于子宫体以外的异常部位。大多数情况下，盆腔结构包括内脏，韧带，盆腔壁层腹膜均可累及，但盆腔以外的远处转移也可发生。 原发性痛经是引起月经期疼痛最常见的原因。其症状包括盆腔痛，性交痛和痛经。盆腔检查基本正常或有触痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，病人出现急性腹痛及腹膜