急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗汇编..pptVIP

正常核素肺通气/灌注显像多可排除肺栓塞的诊断。 高度可能性的肺通气/灌注或阳性CTPA检查所见都可确认肺栓塞。肺通气/灌注显像为低或中度可能或正常，或第一代CTPA检查呈亚肺段缺损者为非诊断性的，应继续做下肢加压血管超声多普勒检查。因其有发生肺栓塞较高的风险，当下肢静脉超声检查证实存在DVT时，可确认肺栓塞，如检查结果阴性，1周后需重复血管超声多普勒检查 溶栓后，出院前或抗凝治疗结束后通常要重复影像学检查，以评估抗凝或溶栓治疗的效果，并为以后可能需要确定VTE是否复发时做基线参考。 约50%的肺栓塞患者残留的血栓可持续多年，若不做基线对比，可能被误认为是VTE复发 急性肺栓塞危险度分层与患者预后的评估和治疗策略的选择密切相关。危险度分层除临床直观观察判断外，主要以超声心动图检查为依据，从患者预后的观点，将急性肺栓塞分为三组： A .低危险肺栓塞组：血压正常，也无右心室功能不全，住院死亡率4%, B .次大块肺栓塞组：右心功能不全，动脉血压正常，住院死亡率为5%~10% C .大块肺栓塞组：右心功能不全伴血压下降或心源性休克，住院死亡率近30% 心脏生物标记物（肌钙蛋白，B型钠肽）在区分肺栓塞患者低与中度危险时有重要作用，而对肺栓塞引起的休克患者生物标记物测定对危险度分层已无必要 发生一侧DVT者仅占23%，而双侧者为77%，表明VTE存在血栓形成倾向。因此，十分重要的检查内容是识别遗传性血栓形成倾向或易栓症。该症是独立的，首位的VTE发生或复发的危险因素，并决定患者的预后和防治策略的制定。因此，已成为某些中心实验室的常规检查项目，以确定首发VTE患者是否存在遗传性血栓形成倾向，特别是血栓形成的原因尚未被查明以前。虽对多数VTE患者并不影响其初始的抗凝治疗，但对决定患者抗凝治疗的强度与时间或防治策略的制定上有重要意义。 六、 鉴别诊断 肺栓塞的临床类型不一，要与其鉴别的疾病各不相同，以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病，以肺动脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。 其中最常误诊的疾病有冠状动脉供血不足，急性心肌梗死，心肌炎，肺炎，胸膜炎，支气管哮喘，肺不张，急性呼吸窘迫综合征，主动脉夹层及高通气综合征等，应仔细鉴别 七、 治疗 （一） 急性肺栓塞的治疗 1 .治疗目的： A . 缓解症状，度过危急期，防止死亡 B. 缩小或消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞） C. 控制栓塞引起的心肺功能紊乱和减少慢性肺动脉高压 发生 D. 预防复发 2 .具体治疗： A. 一般处理：密切监测呼吸，心率，血压，心电图及动脉血气等变化。使患者安静，绝对卧床2周左右，已建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，勿排便用力，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染 B .急救措施：合并休克者给多巴胺，多酚丁胺或去甲肾上腺素，迅速纠正引起低血压的心律失常，维持平均动脉压、心脏排血指数及尿量。同时积极进行溶栓，抗凝，介入及手术等治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内，因此，治疗抢救要抓紧进行 3. 溶栓治疗：溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低死亡率和复发率，溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，但愈早愈好，2周以上也可能有效。 溶栓指征是： 1） 大块肺栓塞 2） 肺栓塞伴休克 3） 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 4） 危重复发性肺栓塞 2003年第七次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于VTE抗血栓形成疗法，推荐治疗急性肺栓塞的具体溶栓方案是： （1）链激酶SK : 负荷量250 000 IU ，继以100 000 IU/h，24h （2）尿激酶 UK：负荷量4400 IU/Kg，继以2200 IU/Kg，12h (3) 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100 mg/2h (4) 瑞替普酶 ：分别给予两次负荷剂量，10U静脉注射，间隔30分 4. 抗凝治疗： 是急性肺栓塞的基础治疗，不管初始治疗的选择如何，抗凝 可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。 对血流动力学不稳定的患者，单纯抗凝的疗效及远期结果不如溶栓并用抗凝疗法好。抗凝治疗1~4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%，