内科学肝性脑病课件篇.pptVIP

以精神症状为主的，应与精神病鉴别。 引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒 症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。 ——进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。 鉴别诊断 Differential diagnosis 病例： 男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。 --排除低血糖？脑血管意外？颅内感染？ --肝功能、血氨、血糖、CT？腰穿 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 治疗目的：建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。积极治疗原发病。 治 疗 Treatment （一）一般治疗（消除诱因) 1.饮食 (1)Ⅲ、Ⅳ期患者禁食蛋白质。Ⅰ、Ⅱ期患者：开始数 天蛋白质20克/d。 (2)每日供给热量5.0～6.7kJ,足量维生素，以碳水化合 物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。 (3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。 (4)鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液。 治 疗 Treatment （一）一般治疗 (5)每日可进3～6g必需氨基酸。 (6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％ 葡萄糖溶液维持营养。 (7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力 衰竭和脑水肿。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至40~60g/d。以植物 蛋白为主。 治 疗 Treatment （一）一般治疗 2. 慎用镇静药： -使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发或加 重肝性脑病。 -狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛 、哌替啶及速效巴比妥类。 -安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3） 。可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏等抗组 胺药。 治 疗 Treatment （一）一般治疗 3.止血和清除肠道积血： 上消化道出血应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐 水+弱酸性溶液（例如稀醋酸液）、33.3％乳果糖灌肠 。或25％硫酸镁导泻。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调： 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、 电解质，纠正酸碱平衡失调。 5.控制感染、纠正缺氧和低血糖。 治 疗 Treatment (二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （1）灌肠或导泻　 口服或鼻饲25％硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。 （2）抑制细菌生长　 新霉素有良效。少数出现耳毒性和肾毒性，故不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等。 治 疗 Treatment (二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （3）口服有益菌 粪肠球菌SF68，可反复使用。嗜酸乳酸杆菌。 2.促进体内氨的代谢 (1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA)：促进鸟氨酸循环而降血氨 (2)鸟氨酸-α-酮戊二酸作用同OA。 (3)苯甲酸钠 治疗急性门体分流性脑病，与氮源性物质结合形成马尿酸从肾脏排出而降低血氨。 治 疗 Treatment (二）药物治疗 2.促进体内氨的代谢 (4)谷氨酸钾和谷氨酸钠 与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少时少用钾 剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。 (5)精氨酸 促进鸟氨酸循环而降低血胺。药呈酸性，适用pH偏 高的患者。对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。 治 疗 Treatment (二）药物治疗 3.GABA/BZ复合受体拮抗药 　 GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。对患者有促醒作用。维持时间短。 治 疗 Treatment (二）药物治疗 4.减少或拮抗假神经递质 　支链氨基酸液，含缬氮酸、亮氨酸和异亮氨酸。能竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。抑制大脑中假神经递质的形成。摄入富含支链氨基酸的混合液对患者是安全的。18AA（肝安） 治 疗 Treatment (二）药物治疗 5.其他药物 (1)驱锰药：大脑基底神经节有锰沉积 (2)L-肉碱：可加强能量代谢 治 疗