脓毒症和感染性休克指南课件篇.pptVIP

结论 NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响 * 正性肌力药治疗 推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在； 不推荐采用心脏指数增加到超常水平的策略。 * 皮质醇激素的治疗 若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d; 应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射； 在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量 * 血制品的使用 1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在Hb＜70g/L时,才给予红细胞悬液输注，使Hb达70-90g/L ； 2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。 * 机械通气 对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。 （1 B 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。 为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。 * 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O，对于中度或重度ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。 机械通气 脓毒症导致的ALI/ARDS 《 * 机械通气 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C） 建议对部分ARDS患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气 无创通气应用指征（2 B）：轻中度Ⅰ型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自主咳痰 制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验(低水平PSV、CPAP 5cmH2O左右、T管试验)以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管； 对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。 * 镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 （1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 B） * 血糖控制 推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平＞ 180 mg/dl 时启动胰岛素治疗，上限目标为≤180 mg/dl 而非≤110 mg/dl 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） * 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B） * 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等）建议使用机械预防手段，在风险减轻时应改用药物预防。 如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 既往曾有DVT病史 创伤 骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C） * 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B） 选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其