三里镇慢性病服务手册MicrosoftWord文档.docVIP

上林县三里镇中心卫生院服务手册 （慢性病患者健康服务） 档案编号□□□□□□--□□□--□□□---□□□□□ 姓名 性别 家庭住址：上林县三里镇 村 庄 联系电话： 上林县三里镇中心卫生院公共卫生服务部编制 服务电话 ：0771--5253120 手册使用须知 持有本手册的高血压患者和2型糖尿病患者，可到本辖区乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）接受服务，或由本辖区卫生工作人员上门服务。 该服务项目为免费，服务内容为每年一次健康体检，每季度一次随访。超出服务范围的项目需自费。 本手册是糖尿病患者服务的凭证，需妥善保管，请勿丢失。 如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg; 视力突然骤降、体温超过39摄氏度、严重药物不良反应或有其他的突发异常情况，请及时与医生联系或到医院就诊。 5.患者如果对医务人员的服务态度和其他方面需要投诉，请致电：负责该手册的运转。 基本信息 姓名： 性别： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日（年龄 周岁） 职业： 婚姻状况： 家族史： 过敏史： 家庭住址： 联系方式：固话： 手机： 家属姓名： 联系方式： 确诊疾病______________确诊日期____________________ 责任医师姓名： 责任医师电话_______________ 发册日期： 年 月 日 发册单位（签章）： 上林县三里中心卫生院 发册单位电话： 0771-5253120 __________年体格检查服务记录表（服务对象留存） 体检日期 年 月 日 体 温℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 （次/分钟） 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高（cm） 体 重 kg 腰 围（cm） 体质指数（BMI） Kg/m2 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他 空腹血糖* ______________mmol/L 或 _________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 □ 2阳性　□　　 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性□ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L B 超* 1正常 2异常