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曲阜市妇幼保健院 申请山东省二级妇幼保健机构分级管理 评审自查自评表 （必备标准、基本标准和奖励标准） 曲阜市妇幼保健院 山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则 必备标准自查自评情况 编号 评审项目 必备标准 检查方法 检查结果 是否达标 1 特色执业 1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。 2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。 1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。 2.查看人事档案与科室考勤记录报表。 3.查看统计年报有关文件及资料。 1. 2.合格□不合格□ 3.合格□不合格□ 达标　　□ 不达标　□ 2 依法执业 1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。 2.干部职工懂法、知法、守法。 1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。 2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。 3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。 1.合格□不合格□ 2.合格□不合格□ 3.合格□不合格□ 达标　　□ 不达标　□ 3 安全执业 在评审期内未发生下列事件： 1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。 查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。 1.有□ 　无□ 2.有□ 　无□ 3.有□ 　无□ 达标　　□ 不达标　□ 4 诚信执业 评审期内未发生以下事件： 1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。 2.无重大医疗过失事件瞒报。 查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。 1.合格□不合格□ 2.合格□不合格□ 达标　　□ 不达标　□ 5 满意执业 1.有效实施知情服务和满意服务。 2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于合格标准。 随机发放调查问卷进行现场调查： 1.医疗保健对象对知情与服务满意度≥90%。 2.医院员工对医院管理满意度≥80%。 1.合格□不合格□ 2.合格□不合格□ 达标　　□ 不达标　□ 山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则 基本标准自查自评情况 。 编号 评审项目 基本标准 检查方法 检查结果 是否达标 1 功能定位 1. 机构功能定位性质工作指导思想方针目标 1.现场考核、考查。 2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关资料。 3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。 1.合格□ 不合格□ 2.指导下级妇幼保健机构相关业务工作＿＿次/年 3.合格□ 不合格□ 达标　　□ 不达标　□ 2 核定床位 应同时达到下列标准： 1. 开放床位：≥150张 其中三级甲等≥300张。 2. 床位构成：儿科床位数占总床位数的比例≥90%，并设置儿童保健与康复床位。 1.查阅卫生行政部门批文。 2.查看医院统计数据库资料。 3.现场考核。 1.编制床位＿＿张，开放床位＿＿张； 2.儿科床位数占总床位数的＿＿%，保健康复床位占总床位数的＿＿%。 达标　　□ 不达标　□ 3 卫生技术 人员配备 1. 卫生技术人员占全院总职工数比例≥75%。 2. 实际开放床位与护理人员比例≥1：0.6，实际开放床位与病房护理人员比例≥1：0.4。 3. 专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：2：2。 查看人事档案资料。 说明：专业技术人员的职称比例以高级职称基数为1，其后比值合格范围为±0.2。 1.卫生技术人员占职工总数的＿＿%。 2.实际开放床位与护理人员比例为1：＿＿，实际开放床位与病房护理人员的比例为1：＿＿。 3.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：＿：＿：＿ 达标　　□ 不达标　□ 编号 评审项目 基本标准 检查方法 检查结果 是否达标 4 主要科室 高级卫生 技术人员 配　　备 1.主要科室高级卫生技术人员配备： 三级甲等 三级乙等 1)内科 (2A) (A) 2)外科 (2A) (A) 3)ICU　　　　　　 (2A) (A) 4)感染性疾病科 (A) (B) 5)康复医学科 (A) (B) 6)儿童保健科 (A) (B) 7)信息管理科 (A) (B) 8)健康教