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重症急性胰腺炎继发胰周感染的处理 作者：叶显道，尹志强，李仁宝 【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)继发胰周感染的处理。 方法 分析我院2001年1月~2017年4月8例SAP继发胰周感染治疗经验。 结果 7例通过引流治疗，但方法因病情而不同。其中，2例因为呼吸、循环不稳定先于局麻下从髂窝引流，择日作腰部引流；2例感染性胰腺坏死，开腹行坏死组织清除及引流；2例通过原胰腺炎胰周引流管道重新置管引流；1例胰腺假性囊肿感染行手术引流。1例胰周感染局限应用抗生素治疗。8例全部治愈。1例小肠瘘、1例结肠瘘、2例胰瘘均保守治愈。 结论 SAP继发胰周感染的处理因病情采取相应引流方法或其他治疗措施。 【关键词】 重症急性胰腺炎；胰周感染；治疗 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)死亡主要是早期多器官功能衰竭及后期胰周感染。积极预防和正确处理胰周感染是降低其病死率的重要措施。我院2001年1月~2017年4月收治急性胰腺炎316例，其中SAP 33例。8例SAP继发胰周感染，报告如下。 1 临床资料 一般资料 男5例，女3例；年龄18~60岁，平均为（43．9±13．4）岁。患者均有腹胀、腹痛症状及弥漫性腹膜炎体征。 4例发病早期因出现腹腔高压，并有循环不稳，呼吸困难，其中1例并发急性肾衰，分别在发病2~4 d内行胰腺包膜切开，胰周、盆腔引流，空肠造瘘；余3例合并作胆囊造瘘，1例因有胆囊结石合并作胆囊切除、胆总管Ｔ管引流。患者术后均用呼吸机支持辅助呼吸。 1例SAP合并胆囊、胆总管结石，早期手术作胰腺包膜切开，胰周、盆腔引流，胆囊切除、胆总管取石Ｔ管引流，术后出现ARDS。 上述5例分别在术后11 d（1例）、14 d（2例）、25 d（1例）、1月（1例）出现高热、腹胀、腰背胀痛，白细胞总数15×109/L,经B超、CT检查均提示胰周感染征象。 1例SAP并发胰周假性囊肿，2月后出现高热、腹痛，B超定位下穿刺抽液镜检及细菌培养证实为囊肿感染。1例胃癌行根治性远端胃大部切除，术后第3天出现腹胀、呼吸困难、休克、血尿淀粉酶升高，CT检查提示胰腺炎征象，保守治疗2周后腹胀加重，高热，CT提示胰体尾有坏死征象，胰尾及降结肠旁沟积液明显，B超定位下穿刺抽出混浊液体镜检及细菌培养证实有细菌感染。1例SAP保守治疗第6天开始出现持续性高热，体温达39．2℃，腹胀，CT增强扫描发现胰周脂肪组织坏死，局限包裹性积液内见少量气体，临床表现结合CT检查考虑为胰周感染。 治疗方法及结果 7例胰周感染通过引流治疗，根据病情采取不同方法。2例（包括1例胃窦癌术后）因为呼吸、循环不稳定先于局麻下左髂窝引流，择日作左腰部引流。1例胰腺炎术后2周因感染性胰腺坏死，开腹行坏死组织清除及引流，术后切口出现粪便样物漏出，通过双套管持续冲洗引流逐渐好转并形成瘘管，瘘管造影证实为横结肠瘘，3月后瘘管自行愈合。1例胰腺炎术后25 d因CT检查发现胰体脓肿而开腹引流，术中于胰体尾交界处切开脓肿，吸出约250 ml脓液，双氧水冲洗脓腔，腔内有少量活动出血用纱布填塞，该患者后来出现胰漏，保持通畅引流自愈。2例通过原胰腺炎胰周引流管道重新置管引流，其中1例更换引流管后突然出现胆汁样液体引出，每日约300 ml，考虑小肠漏，1周后引流量减少，2周后停止；另1例并发胰漏也自行愈合。1例胰周假性囊肿感染作腹部手术引流。 1例SAP CT诊断胰周感染局限未作引流，抗感染治疗后脓液渐渐被吸收。 本组全部治愈，住院时间26~160 d，平均住院85 d。 2 讨论 胰周感染细菌来源有肠源性和非肠源性两种，肠源性感染是肠道细菌移位的结果，多发生在胰腺炎保守治疗过程中；而胰腺炎手术后感染既可来源于肠源性，也可来源于非肠源性。真菌感染往往也伴随其中。本组7例细菌培养结果，标本中全都发现Gˉ阴性菌株，但也同时发现有G+阳性细菌或真菌混和。邹岩等[1]报道胰周脓液细菌培养阳性占%，真菌占13%，两种混合感染占13%。 胰周感染类型包括胰腺脓肿、感染性假型囊肿、感染性胰腺坏死三种，发生率占急性胰腺炎患者的5%。SAP患者在保守治疗1周后临床症状加重；手术治疗7~10 d后病情未得到控制，或早期病情有所缓解，后来又有加重；患者发热、腹痛、腹胀，尤其腰背胀痛明显，腹部触及包块；出现这些表现之一都要怀疑胰周感染存在。胰腺假性囊肿病程中出现发热、腹痛，应高度怀疑并发感染。CT增强扫描出现胰周气泡征，可以诊断胰周感染，但胰周感染并不都有此特征。如果在超声及CT引导下进行胰周穿刺针吸，立即作革兰氏染色和培养，发现细菌即确诊。 过去对于胰周感染要求即刻引流。现在一些学者认为，并非所有患者均应立