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第十三章 创伤与热力烧伤 Trauma and Burn 曲靖医专临床医学系外科教研室 第一节 创伤概论 一、概念和分类 概念：创伤有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成得机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。 分类 （一）按致伤原因和有无创口分类 开放性损伤：指皮肤或粘膜有破损者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤等。 2、闭合性损伤：皮肤保持完整无开放性伤口者。如挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 （二）按受伤部位分类 一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。 （三）按伤情轻重分类 重伤：重要生理功能障碍 中等伤：广泛软组织伤、上下肢开放骨折等 轻伤：轻微伤，无生命危险 二、病理 （一）局部反应 主要表现为局部炎症反应。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清楚坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 （二）全身反应 神经内分泌系统变化：儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等大量生成，RASS被激活，共同调节机体代偿能力。 代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速。水、电解质代谢紊乱。 免疫系统变化：吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子功能紊乱。 （三）组织修复和创伤愈合 基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。 完全修复：理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。 三、修复和愈合 1、组织修复的基本过程 局部炎症反应阶段→细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段→组织塑型阶段 局部表现：疼痛；肿胀；功能障碍；伤口和创口痛 全身表现：体温↑，一般为感染所致；血压下降；尿量减少 2、创伤愈合的类型 1）一期愈合：指缝合顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好 2）二期愈合：指开放的伤口经过伤口收缩合肉芽组织增生达愈合 3、影响创伤愈合的因素 局部：1）伤口感染最常见 2）损伤范围大、坏死组织多、或有异物存 留的伤口 3）局部血流循环障碍使组织缺血缺氧 4）由于采取的措施不当造成组织继发性损伤也不利于愈合 全身：1）营养不良、大量使用细胞增生抑止剂 2）药物：干扰创伤修复的常用药物有抗炎皮质激素、抗凝素、抗癌药、射线等 3）免疫功能低下及全身性严重并发症 （四）创伤并发症 四、创伤的诊断 诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。 （一）受伤史 受伤情况 伤后表现及其演变过程 伤前情况 （二）体格检查 全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤 根据受伤史或某处突出的体征，详细检查 对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面 （三）辅助检查 实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查 五、创伤的处理 （一）急救 目的是挽救生命 复苏→通气→止血→包扎→固定→搬运 （二）一般处理 体位和局部制动 软组织损伤的处理 防治感染 营养支持 维持体液平衡 对症处理 （三）伤口处理 清洁伤口：指未被污染的伤口，直接缝合 沾染伤口：指伤口有细菌沾染，而未发展成感染。采用清创术处理 感染伤口：指伤口已感染甚至化脓，须经换药达到二期愈合 第二节 清创术 清创目的：将沾染的伤口，经过清洗、切除失活组织、清除伤口内异物、制止出血等使之变为清洁伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合 适应证：适用于开放性创伤。 操作步骤 清洁伤口：生理盐水→双氧水→生理盐水，连续三遍 皮肤消毒 清理伤口 1）清楚血块、异物、组织碎片 2）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，彻底切除失活组织 3）组织修复 4）伤口缝合 并发症 密切观察，早期诊断，积极处理 感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍