解读新病历书写规范.docVIP

解读新《病历书写基本规范》 卫生部新《病历书写基本规范》，已于2010年3月1日起在全国范围内正式实施。从医疗业务管理的角度来看，这无疑是今年医管范畴内的一件头等大事。经过仔细的学习和对比，新版《规范》与老版《规范》对临床病历书写的大体要求基本一致，不过在许多环节上做了更明确更细致的规定。在保质保量的执行好新《规范》这一前提下，本着尽量减少对临床工作的影响和降低临床病历书写工作量的理念，医务科接下来将根据这些变化；进行新《病历书写基本规范》的讲解和培训，以促进临床医生尽早的适应这些变化。下面对比新旧《病历书写基本规范》对病历书写要求上的主要变化，做简要的介绍。 一、? 新增项目和内容要求， 1.《规范》专门新增一个章节对打印病历提出了明确的要求，目前我院临床已全面使用打印病历，打印报告，新《规范》第三十一至第三十三条，明确要求打印病历“相应医务人员必须手写签名；医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”。 2. 《规范》第二十二条16款，新增“手术安全核查记录”的记录要求：“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。” 二、? 对已经在病历记录中执行的以下几个项目，提出了更加具体的内容要求 1. 入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史； 2. 首次病程记录； 3. 有创诊疗操作记录； 4. 麻醉术前、术后访视记录； 5. 病重（病危）患者护理记录； 6. 麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书； 7. 体温单 三、? 对已经在病历记录中执行的有些项目提出了新的要求 1.《规范》明确要求“会诊记录应另页书写；申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。”（第二十二条10款）； 2.《规范》明确要求术前小结中应“记录手术者术前查看患者相关情况”（第二十二条11款）； 3.《规范》将“手术护理记录”更名为“手术清点记录”，突出了手术清点工作记录的重要性； 4.《规范》明确要求，各种知情同意签字类文书要患者签署“是否同意”检查的意见，而不是以往的仅仅签名了事。此举的目的虽在于保护医院和医务人员，进一步的多体现医务人员建议和患者不同意的项目，但在执行中是否会遭遇患者的抵触情绪还需要经过实践考验。另外，《规范》还专门规定手术知情同意书需要“经治医师和术者”两人签名。 5.《规范》中，多处多次提到“记录时间应具体到分钟”，需要我们在临床病历书写中养成良好的“记录时间具体到分钟”的时间记录习惯。 四、? 删除或未明确的项目和内容要求 1.在新《规范》第二十二条2款对病程记录的书写要求中，删除了“对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录”这一规定，使日常病程记录的最长间隔时间从5天缩短到3天； 2. 新《规范》对“一般护理记录”没有再做任何的管理要求，而是对“病重（病危）患者护理记录”做了明确的规定，这是否意味着“一般患者护理记录”退出历史的舞台，不敢妄下结论。但是随后卫生部发布的《关于加强医院临床护理工作的通知》在这方面做出了指导性的要求，文件明确指出：“医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。” 卫生部新《病历书写基本规范》的出台，并不意味着我们临床就要多写病历多做记录。同样，站在医院质量和安全管理的角度严格要求临床医务人员书写病历也并不是要求大家必须要多写，写的多的病历并不一定就是好病历。病历质控的目的只是希望大家能按照《规范》的基本要求、把握住临床工作中的重点、要点来进行记录，留出多点时间查看病人和病人交流。基于这样的目的和这样的理念，欢迎大家对病历的书写和管理工作多沟通、多交流，共同提高医院病历书写和管理工作质量与效率。