腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理推荐.ppt

腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理 钟臣 气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响 *   （一）气腹对呼吸系统的影响 气腹—腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限 胸内压增高 肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常20mmHg * 气腹期间合并肺不张, 使肺内气体分布更不均匀 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症和气道压的升高） * （二）气腹对循环系统的影响 IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应 * 影响血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏 回流，心脏前负荷减少 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成,尤其多见于高龄,高血压,以及手术时间较长的病人,维持MAP和术后抗凝治疗很重要 肺容量降低，气道阻力增高，胸内压的增高,回心 血量减少，心脏前负荷降低,右房压和肺动脉楔压不再是心脏充盈的可靠指标 * 压迫腹主动脉，外周阻力（SVR） 明显上升，心脏后负荷增加的三种机制 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心肌负性变力作用,常合并心律失常,给予阿托品 心脏受压造成舒张障碍 * 心律失常 多为室性早搏、心动过缓 建立气腹 牵拉腹膜 电凝操作 高碳酸血症 快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经 * 人工气腹引起CO2升高的原因 胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜的快速吸收 腹压增高 心排出量降低 CO2气胸、气肿或气栓 * 临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升 正常情况下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg 危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达10~15mmHg） * 头高脚低位 Trendelenburg 头低脚高位 Reverse trendelenburg 体位的影响 * 头低位 加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换,对肥胖病人更加明显 增加颅内压、眼内压 肩托 臂丛神经 头高位 回心血量减少,对血容量欠缺的病人,术前适当扩容,避免灌注不足 截石位 腿部血流不畅、血栓形成, 腓侧神经 * CO2气栓 CO2气栓发生率很低，但后果十分严重 CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高 但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓 CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生 * 进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等 * CO2气栓的治疗与处理 停止气腹 头低左侧卧，使气体离开右心室流出道 吸入高浓度氧减少CO2气栓体积 必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓 体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻 高压氧更为有效 * 一般监测 心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)应作为常规监测项目 围术期腹内气压不宜超过15 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响 加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压 气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品 * PetCO2监测临床意义 机械通气时维持正常通气，调节通气量 确定气管导管的位置； 及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障； 反映循环功能 当发生CO2气栓时， PetCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常 为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置 * 3. 全身麻醉 全身麻醉相对更加安全 病人舒适 肌肉松弛良好，术者操作较容易 目前最常用的异丙酚和瑞芬太尼是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率(TIVA,TCI) 全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师 * 喉罩在腹腔镜手术中的应用 喉罩是一种兼面罩和气管插管功能及优点的新型维持人工通气装置 麻醉诱导及维持与气管插管全麻基本相同 喉罩组MBP低于气管插管组，呼吸指标无明显差异，麻醉用药量少 术后苏醒快，出手术室早 * 心血管疾病 肺部疾病 糖尿病 老年病人 选择病人 * 谢谢! *