自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告.docVIP

受控编号： 自检报告编号： 自动扶梯和自动人行道 维护保养自检报告 使 用 单 位： 设 备 代 码： 设 备 名 称： 维 保 单 位： 自 检 日 期： 自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告 注 意 事 项 1、 本自报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》、TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》，可用于取午电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或看度自检报告。自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必须的劳动防护用品； 2、 本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）； 3、 对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“－”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“－”（不适用时）； 4、 根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”； 5、 本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章； 6、 承担电梯维护保养的维护保养单位，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。 自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告 自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告 自检报告编号： 设备名称 使用设备代码 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 设备使用编号 制造企业名称（改造单位） 出厂日期 规格型号 产品编号 维护保养单位及许可证编号 维护保养单位联系人 电话 设备 技术 参数 梯级宽度 mm 额定速度 m/s 机电功率 提升高度 m 倾斜角度 输送能力 现场检验条件 空气温度及温度 符合□ 不符合□ 电网输入电压 符合□ 不符合□ 环镜空气 符合□ 不符合□ 检验现场环境及警示牌 符合□ 不符合□ 自检依据 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 《电梯监督和期定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》 （TSG T7005-2012） 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 名称 编号 用前核查 用后核查 序号 名称 编号 用前核查 用后核查 自检结论 备注 维护保养单位自检人员签字： 年 月 日 维护保养单位： （维保单位公章或者其它专用章） 年 月 日 维护保养单位审核人员签字： 年 月 日 自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告 序号 检验项目 检验内容 检验结果 检验结论 1 维护保养技术资料 1.1 日常维护保养合