能量代谢与心肌缺血损伤与治疗.pptxVIP

能量代谢与心肌缺血 损伤与治疗 能量代谢与心肌缺血 血流减少 缺氧 氧化磷酸化 高能磷酸化合物 ATP不足 心肌细胞损伤 一、能量代谢与心肌缺血损伤 1.心肌组织形态和超微结构变化 2.心肌缺血对代谢的影响 3.心肌缺血对心功能的改变 4.细胞内外离子分布的变化 二、能量代谢与心肌缺血治疗 1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗） 2.降低心肌脂肪酸的供应 3.刺激葡萄糖的氧化 4.心肌脂肪酸氧化抑制剂 一、能量代谢与心肌缺血损伤 1.心肌组织形态和超微结构变化 可逆性损伤 不可逆性损伤 线粒体 ATP↓，Na⁺泵障碍，K⁺和水丢失，嵴破裂，乳酸聚集，PH↓ 出现不定形的基质颗粒、酸中毒、溶酶体膜不稳定、被消化分解 肌膜 肌膜下囊泡形成、突出物， 数量逐渐增多 90min肌膜出现缺损，囊泡破裂，最终肌膜破裂 肌原纤维与核 早期肌原纤维松弛，细胞核浓度染成团块状，轻度边移 显著松弛，呈波浪状，大部分核严重肿胀，染色体严重趋边 其他 糖原颗粒↓，脂肪滴相对增加 不可逆性损伤机制 1.细胞膜破坏，膜磷脂降解加速，细胞内钙超载 2.氧自由基损伤 3.ATP和PCr减少 2.心肌缺血对代谢的影响 心肌缺血时，糖酵解成为ATP生成的主要途径。 但是，大量实验结果表明，发生心肌缺血时首先降低的不是ATP，而是PCr。 PCr是一种储备能量。超过心肌储备时，才表现出ATP下降，伴有ADP、AMP和Pi等升高。 PCr ATP 30s 开始下降 无变化 2-5min 减少80%-85% 减少20%-40% 20-40min 消耗尽 降至正常的20% ①氧化磷酸化减弱，高能磷酸盐，尤其是PCr很快降低， ATP减少； ②三羧酸循环明显减慢，细胞内糖原分解和糖酵解增强； ③代谢产物增多， ADP及Pi蓄积，NADH、乙酰CoA、乙酰卡尼汀等； ④ 离子泵功能减退，使Na ⁺ 、Ca ⁺内移，K ⁺外流，导致肌纤维挛缩，细胞水肿及心律失常； ⑤H⁺明显增多，pH值降低，细胞内酸中毒，导致溶酶体稳定性下降，释放蛋白水解酶，引起细胞溶解，最后致细胞死亡。 3.心肌缺血对心功能的改变 心肌血流中止或减少 舒张功能降低，心室舒张末期压力增高，顺应性减低 心室收缩功能恶化 局部心肌收缩停止 （阻塞后，梗死中心部位收缩力下降90%，周边下降40%。 当左室梗死范围在20%--25%，心衰便可发生；超过40%时， 血压下降和心源性休克。） 4.细胞内外离子分布的变化 心肌缺血时离子与代谢产物的改变 （缺血心肌的生化改变，影响了细胞膜的通透性，使钠泵活性丧失，细胞内水钠潴留，胞外高钾，使心肌细胞动作电位改变，影响到心脏的冲动和传导。） 细胞内 细胞外 PCr↓ ATP↓ pH 值↓ Na⁺↑ Ca⁺↑ K⁺↑ pH 值↓ 乳酸、二氧化碳↑ 三酰甘油水解产物↑ 儿茶酚胺↑ 二、能量代谢与心肌缺血治疗 心肌缺血后，循环脂肪酸迅速增加，并且抑制葡萄糖氧化代谢，导致损伤进一步加剧。 目前，治疗的手段以刺激糖代谢和（或） 抑制脂肪酸代谢为主。 1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗） 2.降低心肌脂肪酸的供应 3.刺激葡萄糖的氧化 4.心肌脂肪酸氧化抑制剂 1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗） 葡萄糖 – 胰岛素 – 钾盐（GIK）治疗 方案： 主要药理作用在于增加心肌葡萄糖摄取。 Rackley研究表明，GIK使糖摄取增加了250%，胰岛素可以促进这一过程并增加糖原储备，还可以抑制FFA的释放，FFA水平可下降70%，心肌FFA摄取减少90%，从而在一定程度上调节了糖和脂肪酸的代谢。 2.降低心肌脂肪酸的供应 降低循环中FFA的目的在于减少心肌缺血状态下高浓度FFA对葡萄糖氧化的抑制。 烟酸，不仅可以抑制FFA的释放，而且可以明显增加心肌葡萄糖摄取和氧化。 β受体阻滞剂，可有效抑制急性缺血时儿茶酚胺介导的FFA的释放。 3.刺激葡萄糖的氧化 心肌缺血期及缺血后增加葡萄糖氧化可以抑制局部组织酸中毒，有利于改善心功能。 二氯乙酸是PDH复合体的激动剂，它可以抑制PDH激酶的