无创正压通气推荐.pptVIP

* * 行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 * * 以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价： * * 1.COPD慢性呼衰急性加重： 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、呼吸驱动增强、肺动态过度充气形成PEEPi、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。 * * 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从35±33天降至23±17天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。 * * 2.重症支气管哮喘： 严重哮喘发作时的PEEPi可达9—19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，并使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出。 * * 多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。 * * 3.心源性肺水肿： 应用无创正压通气可以因增加胸内压、减少静脉回流而降低心脏的前负荷，并通过增加左心室和周围大动脉压力梯度而降低心脏的后负荷。一定水平的气道正压（如CPAP或PEEP）会减缓心律、促进收缩压下降、心脏射血分数改善。 * * 多数研究认为低水平的PEEP（≤5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输出量，PEEP过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。低水平的PEEP正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，心源性肺水肿是无创正压通气很好的适应证之一，对OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 * * 4.手术后呼吸功能障碍： 胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创正压通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。 * * 有资料表明，在自主呼吸时间断应用CPAP也可预防和治疗术后肺不张，7.5cmH2O的CPAP可加快术后功能残气量的恢复，减少肺不张的发生率。对已发生肺不张者，10 cmH2O的CPAP能很快改善患者的气体交换功能，消除肺部影象学异常，减少插管率。 * * 5.有创通气撤机过程中： 有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。 * * 当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机。 * * 特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤机中的意义有待于进一步验证。 * * 6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）： 轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。 * * 7.限制性胸腔疾病： 主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后等）、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症和其他神经肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病等）。 * * 这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。NIPPV对这类疾病具有明显的优势。一般来说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者不需要紧急实施NIPPV，但对病情进展相对较快的患者应不断评价患者的通气功能，及早发现是否存在通气功能障碍，如肺功能有恶化倾向，则应及早训练病人使用NIPPV， * * 使患者有更多的时间适应NIPPV治疗，这样可避免患者病情迅速恶化时不得已而采取气管切开。而对进展缓慢的肌肉萎缩患者预防性应用NIPPV治疗并无多少益处。 * * 目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状（晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困难等），