置换液及枸橼酸的应用与指导.pptVIP

CRRT过程中的监测 基本生命体征和血流动力学监测 体液量的监测 电解质、酸碱平衡和血糖的监测 管路凝血状况和凝血功能监测 CRRT机器安全监测 CRRT的优点（与IHD相比） 血流动力学稳定，临床耐受性好 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 降低体温 可清除中大分子炎症介质 膜生物相容性好、吸附能力强。 抗凝血用枸橼酸钠溶液 主要内容 1. 枸橼酸抗凝原理 2. 青山利康公司的枸橼酸 3. 枸橼酸的应用 钙浓度与凝血关系 枸橼酸的体内代谢原理 成都青山利康药业有限公司 成都青山利康药业有限公司 Company Logo 枸橼酸的应用 4%枸橼酸 B E C D A 用于CRRT抗凝 用于SLED抗凝 用于IHD抗凝 用于封管液 用于DFPP抗凝 枸橼酸的应用 用于CRRT抗凝 通普肝素 低分子肝素 无肝素 其它 枸橼酸 CRRT主要抗凝方式 CRRT不同抗凝技术的比较 抗凝剂 优点 缺点 肝素 价格便宜，抗凝效果确切 易检测-特异拮抗剂 CRRT过程中不易被清除 高出血风险 血栓性血小板减少 药代动力学多变 低分子 肝素钠 HIT/出血风险降低 拮抗剂不易中和 潜在出血风险 无肝素 抗凝 出血风险低 超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大 枸橼酸钠 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 操作复杂 存在不良反应风险 滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因 CRRT抗凝方式的选择 CRRT抗凝方式的选择 CRRT抗凝的选择 枸橼酸抗凝 文献、指南首选 普通肝素 低分子肝素 无抗凝剂 枸橼酸 置换液的基本概念 置换液（成分）浓度的要求： 血浆浓度正常的Na +、CL -、糖，应接近生理浓度； 血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙应高于生理浓度； 血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度； CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸碱平衡及其他溶质的平衡。 置换液的配方选择 碳酸氢盐配方： 碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。 摘自《ICU中血液净化的应用指南》 置换液的配方选择 乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20][Ⅲ级证据]。 摘自《ICU中血液净化的应用指南》 置换液的配方选择 柠檬酸盐配方： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据] 。 摘自《ICU中血液净化的应用指南》 置换液的配方选择 置换液的无菌要求： 因与血液直接接触--细菌学（内毒素）质量要求； 置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌； 商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好； CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。 摘自《临床输液药品的生产标准》 生理浓度和若干置换液的配方浓度对比（mmol/L） 《血液滤过置换基础液》说明书 葡萄糖 钠离子 钾离子 钙离子 镁离子 乳酸盐 醋酸盐 碳酸盐 氯离子 磷酸盐 生理浓度 下限 3.86 135 3.5 1.05 0.75 - - 25 102 0.8 上限 6.11 145 5.5 1.30 1.25 - - 35 116 1.5 乳酸钠林格 - 130.33 4.03 1.36 - 27.66 - - 109.42 - Port 69.44 153 - 1.7 0.81 - - - - - 文献配方 * - 135~145 3.0 1.75 0.75 - 8 30 106.5 - 青山利康配方** 10 141 0~5.5 1.5 0.75 - - 35 110 0~1.5 *: 为公告号CN1173709C的中国专利血液透析液的配方组成； **: 是与250ml碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度； 置换液的配方选择 国内置换液的现状 1 商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。有国药准字号批文。