属企业离休人员医疗费现金报销办事指引.docVIP

市属企业离休人员现金报销登记表 济南市社会保险事业局 数值单位：元 序号 姓名 身份证号码 单位名称 就诊医院 发票金额 发票 张数 联系电话 经办人 报送时间 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 制表人： 审核人： 接收人： 制表时间： 审核时间： 接收时间： 济南市市属企业离休人员医疗费现金报销结算单 济南市社会保险事业局 年 月 数值单位：元 姓 名 　 性别 　 人员类别 　 公民身份证号码 　 工作单位 　 医院名称 　 医院等级 　 结算类别 　 年度内已报金额 　 发票金额合计 　 发票张数 　 医疗费用分项支出情况 类别 项目 合计 合理费用 不合理费用 药 品 　 　 　 检 验 　 　 　 检 查 　 　 　 治 疗 　 　 　 手术麻醉 　 　 　 医用耗材 　 　 　 服务设施 　 　 　 血 费 　 　 　 其 它 　 　 　 合 计 　 　 　 个人账户金支付 　 　 　 实拨金额（大写） 　 复核人： 制表人： 制表时间： 制表单位（章）： 说明：1、本表一式两份，医保门规病种管理服务处、个人各一份 2、结算类别：01异地安置 02长驻外地 济南市市属企业离休人员医疗费用(现金)拨付明细表 医保门规病种管理服务处 年 月 数值单位：元 序号 姓名 性别 公民身份证号码 人员 　　类别 结算 类别 发票金额 合理费用　　金 额 个人账户金 支 付 实拨金额 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 业务处负责人： 基金处负责人： 制表日期： 局长： 分管局长： 业务处初审人： 说明：1、本表一式两份，医保门规病种管理服务处、基金管理处各一份。 2、结算类别：01 异地安置、 02 长驻外地、 03 其他。