肺栓塞早期识别和治疗进展精品.ppt

总结—溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的。 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础。 有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。 溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。 总结—抗凝治疗 PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.5—2.5（抗Xa因子活性0.3－0.6IU）。 LMWH可用于有症状的非大块PE。 口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与肝素合用至少4-5天，至INR达治疗水平（2.0－3.0）2天后停用肝素。 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 五：肺动脉血栓摘除术 （1） 大面积PTE， 肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者 （2）有溶栓禁忌症 （3）经溶栓和其它积极内科无效 适应症： 经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应症： 肺动脉干或主要分支大面积PTE 溶栓及抗凝禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件 静脉滤器 适应症： 下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症 经充分抗凝反复发作的PTE 伴血流动力学变化的大面积PTE 静脉滤器 适应症： 近端大块血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术 谢 谢！ 相对禁忌证： 1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。 2）2月内缺血性中风。 3）10天内胃肠道出血。 4）15天内严重外伤。 5）1月内神经外科或眼科手术 6）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 相对禁忌证： 7）近期心肺复苏 8）血小板100,000/mm3 9）妊娠 10）感染性心内膜炎 11）糖尿病出现视网膜病变 12）肝、肾疾病 13）出血性疾病 （三）溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。 （四）溶栓方案: 1．美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 1) 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注； 2) 尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注； 3) rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。 2．国内常用的溶栓方案为： 1）UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； 2）rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注。 3) SK 负荷量500000IU，后以10000IU /小时持续滴入 研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。 3．有关负荷量冲击的问题 负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效。 4．肺动脉内局部溶栓的优点： 1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解。 2）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。 3）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。 肺动脉内溶栓的缺点： 1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。 2）若右心及髂、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经过股静脉途径），可使血栓脱落，导致PE复发。 肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较： 研究证实肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用无显著差别。但目前尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。 （五）溶栓的并发症： 主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为1-9%。 其他并发症包括：发热、过敏及低血压。 比较少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌痛及头痛。 （六）溶栓治疗的监测： 1）溶栓治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能。 2）溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。 3）应密切监测病人有无出血表现，如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等，有无血尿、有无