安全经验分享氮气窒息事故案例分析说明.pptVIP

大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析 一、事故经过 2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。 二、事故经过 2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。 二、事故经过 三、事故原因分析 1、直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷，导致死亡。 2、间接原因 （1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。 三、事故原因分析 2、间接原因 三、事故原因分析 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。 3、管理原因 （2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。 三、事故原因分析 3、管理原因 （3）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。 三、事故原因分析 3、管理原因 三、事故原因分析 （4）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。 3、管理原因 三、事故原因分析 （5）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马×经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。 四、事故教训 1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。 四、事故教训 2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。 四、事故教训 3、必须强化施工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。 四、事故教训 4、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置