4各类职业病的报告卡2014年样卡-.docVIP

尘肺病报告卡 姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇 ???????????????????? 用人单位基本信息 名称 组织机构代码????????-? 通讯地址 邮编 联系人 联系电话 经济类型 行业 企业规模 1大型? 2中型? 3小型? 4微型? 5不详? 报告类别 1新病例? 2死亡病例? 3首次晋期病例? 4再次晋期病例? 性别 1男?　2女? 出生日期 年 月 日 开始接尘日期 年 月 日 统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日 合并症* 1.肺结核?　 诊断日期 年 月 日 2.肺及支气管感染? 诊断日期 年 月 日 3.自发性气胸? 诊断日期 年 月 日 4.肺心病? 诊断日期 年 月 日 5.肺癌? 诊断日期 年 月 日 诊断Ⅱ期 年 月 日 诊断Ⅲ期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死因 诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人： 填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日 填报说明：1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。 2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职业病防治机构在职业病监测与报告直报系统进行网络报告。疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。 3.汇总统计时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。 4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。 职业病报告卡 （不含尘肺病、放射性疾病） 表 号：卫统 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[ ] 号 有效期至： 年 姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇 ???????????????????? 用人单位基本信息 名称 组织机构代码????????-? 通讯地址 邮编 联系人 电话 经济类型 行业 企业规模 1大型? 2中型? 3小型? 4微型? 5不详? 性别 1男? 2女? 出生日期　　年　　月　　日 职业病种类 具体病名 中毒事故编码 同时临床中毒人数 其中职业中毒确诊人数 接触时间　　天　　小时　　分　（适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者） 统计工种 专业工龄　年　　月 日 发生日期　　年　　月　　日 诊断日期　年　 月　 日 死亡日期　　年　　月　　日 诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人： 填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日 填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构。 2.急性职业病病例确诊1个工作日内，慢性职业中毒和其他职业病确诊15个工作日内，由承担职业病诊断的医疗卫生机构进行网络报告。 农药中毒报告卡 表 号：卫统 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[ ] 号 有效期至： 年 姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片序号 省（自治区