药品经营企业从业人员岗位合格证》申请表.doc

《药品经营企业从业人员岗位合格证》申请表 姓名 性别 男□ 女□ 身份证号码 学历 专业 职称 执业资格 个人联系电话 电子邮箱 从事药品经营质量管理工作年限 健康状况 现工作单位 岗位 电子邮箱 邮政编码 联系电话 申请执业岗位：质量负责人□ 处方审核□ 质量管理□ 质量检验□ 养护□ 质量验收□ 保管□ 购销员□ 营业员□ （从事质量负责人、处方审核、质量管理、质量检验、购销岗位的人员不得在其他单位兼职） 培训情况： 时 间 单 位 内 容 任职单位及岗位变更情况（仅限于药品质量管理与检验、购销员填写） 时 间 单 位 岗 位 说明：1.本表格由本人填写，并对填写内容的真实性、完整性负责，否则按照《行政许可法》第78条给予处罚。 2.需要提交的其他资料： （1）学历证明、职称证原件及复印件各1份。 （2）首次申请需提供医疗单位的健康证明。 （3）身份证复印件及大一寸彩色照片2张小一寸彩照1张。 （4）法律规定对质量管理与检验、购销员岗位不得兼职的，须出具没有兼职的声明。 （5）培训资质单位的培训证（原件及复印件），并完成了指定的培训内容。 示范文本 《药品经营企业从业人员岗位合格证》申请表 姓名 周** 性别 男√ 女□ 身份证号码 127456423513265 学历 中专 专业 药学 职称 药士（初级） 执业资格 无 个人联系电话电子邮箱 ****@163.com 从事药品经营质量管理工作年限 5 健康状况 良好 现工作单位 ****药店 拟任岗位 质量负责人、质量管理与检验 电子邮箱 ****@ 邮政编码 516012 联系电话 2104685 申请执业岗位：质量负责人□ 处方审核□ 质量管理□ 质量检验√ 养护√ 质量验收√ 保管□ 购销员□ 营业员□ （从事质量负责人、处方审核、质量管理、质量检验、购销岗位的人员不得在其他单位兼职） 培训情况： 时 间 单 位 内 容 1998．4 市医药管理局 药品流通管理办法 2001．12 市药品监督管理局 药品管理法及实施条例 2004．5 市医药技能鉴定中心 药品分类管理办法 任职单位及岗位变更情况（仅限于药品质量管理与检验、购销员填写） 时 间 单 位 岗 位 1999．3-2000．4 *****企业 购销员 2000．4-2003．4 *****企业 质量负责人、处方审核 2003．5-2004．5 *****企业 质量负责人、处方审核