呼吸科教学查房1.20080715 课件.ppt

思考题 肺炎主要应与那些疾病相鉴别？ 鉴别诊断 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞 5、非感染性肺部浸润 （肺不张、肺水肿 、肺间质纤维化、 肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎） 肺结核 结核中毒症状：乏力、午后低热、盗汗、 体重下降、倦怠感 痰中抗酸杆菌：阳性 PPD ： 阳性 结核抗体：阳性 肺部影像学： 基本特征性改变 抗结核治疗： 有效 干酪性肺炎 X线正位片 ↑ 干酪性肺炎 左肺下叶片状高密度影，边界不清，周围小结节 干酪性肺炎 阻塞性肺炎 40岁以上长期吸烟及危险因素接触者 无诱因刺激性咳嗽持续2—3周，治疗无效 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变 无诱因性短期内持续或反复痰中带血 反复同一部位肺炎，特别是段性肺炎 原因不明四肢关节痛及杵状指（趾） 无误吸、中毒、大量脓痰的肺脓肿治疗无效 影像学：局限性肺气肿或段、叶不张 原有结核病灶稳定，形态或性质发生改变 血性、无中毒症状胸空积液并进行性加重 阻塞性肺炎肺CT 肺脓肿 肺脓肿（lung abscess） 肺组织坏死形成的脓腔 早期为化脓性肺炎 坏死 液化 脓肿形成 病因及发病机制 常见细菌:金葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌等 常见厌氧菌:消化链球菌 化脓链球菌 核粒梭形杆菌 类杆菌属 螺旋体等 吸入性肺炎和肺脓肿85-90%为厌氧菌 毒力较强的厌氧菌可单独致病 病原菌为上呼吸道口腔定植菌，常为 混合感染 特点 临床特征：高热 咳嗽 大量脓臭痰 青壮年多发 男多于女 X线特征：一个或多个含气液平的空洞 多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎 慢性肺脓肿 脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房，周围炎症消散不完全，伴纤维增生和邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔患侧移位，健侧代偿性肺气肿。 血源性肺脓肿 金葡菌肺炎最易引起血源性肺脓肿 空洞性肺结核继发感染 再次治疗疗效评价 24小时体温下降 – 37—36.5℃（5d） 咳嗽减轻，痰易咳出 – 非粘稠黄痰(8d) 头痛及四肢肌痛 – 基本缓解(6d) 肺部CT表现 – 病灶明显吸收(8d) 肺部体征 -- 仍可闻及湿罗音(8d) 酶学检查(8d):MP 1：320 CK 96 mmol/L ALT 12.5 mmol/L AST 28.9 mmol/L 体温曲线 7月1日肺CT(治疗8天) 7月1日肺CT(治疗8天) 印象诊断 病 原 学 : 多重病原体感染(MP、 G+) 解 剖 学: 双肺肺炎(多肺叶/多肺段/多形态) 患病环境: 社区获得性肺炎(CAP) 确立诊断 社区获得性肺炎 肺部混合性感染 支原体肺炎 细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大） 肺炎支原体肺炎 支原体肺炎是由MP引起的急性呼吸道感染 即“原发性非典型肺炎” 约占社区获得性肺炎的 15%- 30% 以儿童、青少年发病率高 有资料表明： 6- 10岁儿童占 60%以上 因大多成年人血清中已存在抗体 ,很少发病 近年来发现成人MP感染率有明显增多趋势 （与病原体变异有关） 流行病学 高危人群: 学龄前儿童、青年人(5-20岁) 发病环境：学校、家庭、部队及基层单、流行形势：散发或小规模流行 　　　　　接触感染率:25-75% 感染途径：飞沫经呼吸道吸入、接触 就治人群：仅占　2% 流行病学 患病人群特点 3 岁：呼吸道感染为主 5-20岁：支气管肺炎、肺炎为主 20岁以上：肺炎为主 支原体显微镜下改变 支原体的大小通常为0.2~0.3μm，可通过滤菌器。无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现多形性。细胞膜中胆固醇含量较多，约占36%，是保持细胞膜的完整性的，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体膜的破坏而使支原体死亡 临床症状 潜 伏 期：2—3周；缓慢起病 特点性症状：咽炎、气管炎、支气管炎症状 发热持续：1—3周，咳嗽可延长至6周 咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰 肺外表现：多在10天后发生，如鼓膜炎、中 耳