4消化 科学版《内科护理学》精品.pptVIP

（一）概述 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胃－空肠吻合术后的空肠）和胰腺、胆道病变引起的出血。 上消化道大量出血是指短时间内出血量超过1000ml，主要表现为呕血、黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，最常见的病因是消化性溃疡，依次为食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等。 （二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 主要取决于出血量和出血速度。 （1）呕血和黑便：上消化道出血特征性的表现。上消化道大出血均有黑便。幽门以上部位出血常有呕血，出血量小、速度慢，可无呕血；幽门以下部位若出血量大、速度快者也可反流入胃而有呕血。呕吐物呈棕褐色咖啡渣样或暗红色，出血量大且速度快，可呈鲜红色；黑便呈较稠的柏油样便，出血量大及肠蠕动加快时，呈暗红色稀便或鲜红色血便。 （2）失血性周围循环衰竭：急性上消化道大出血引起循环血容量迅速减少，导致急性周围循环衰竭。 （3）贫血：急性大出血后均有失血性贫血。 （4）氮质血症：出血后数小时，血中尿素氮浓度暂时增高，出血后24～48h达高峰。 （5）发热：上消化道大出血后24小时内可出现低热，持续3～5d恢复正常。 3.辅助检查 主要用于明确出血原因和出血部位。 （1）实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白浓度、红细胞比积、肾功能及大便隐血等，估计出血量、观察有无活动性出血、判断疗效及协助病因诊断。 （2）内窥镜检查：确定上消化道出血病因的首选检查方法。应在出血后24～48h内行急诊内镜检查，能直接观察出血部位、明确出血的病因、进行内镜止血治疗，判断是否继续出血和再出血的危险性。 （3）X线钡餐检查：用于不宜或不愿行内镜检查者，应在出血停止及病情稳定数天后进行。 （4）其他检查：放射性核素扫描、选择性腹腔动脉造影、胶囊胃镜、小肠镜检查等。 4.心理状态　易产生紧张、恐惧和悲观、沮丧等。 （三）治疗要点 首要的关键治疗措施是迅速补充血容量、积极抢救失血性休克，同时给予止血治疗和进行病因诊断及治疗。 1.一般急救措施　①卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。②观察生命体征、意识状态、尿量、周围循环状况、呕血与便血情况等。 2.积极补充血容量 尽快建立有效的静脉输液通道，迅速补充血容量，输血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键措施，输液量可根据估计的失血量来确定，必要时可在中心静脉压指导下调节输液速度、输液量或输血量，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。 3.止血措施 （1）非静脉曲张上消化道出血：以消化性溃疡出血最常见。①抑制胃酸 分泌的药物：常用H2受 体拮抗剂或质子泵抑制 剂静脉给药。②内镜止 血：常用于有活动性出 血或暴露血管的溃疡。 ③手术治疗。④介入治疗。 （2）食管胃底静脉曲张破裂出血：①药物止血：首选血管加压素，或用生长抑素及其类似物。②气囊压迫术：用三腔二囊管对胃底和食管下端的曲张静脉行气囊压迫止血，效果肯定，适用于药物止血失败者。③内镜止血：在经抗休克和药物治疗病情基本稳定后，应立即行急诊内镜检查和止血治疗。④急症手术治疗。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液不足　 2.活动无耐力　 3.潜在并发症：窒息。 （五）护理措施 1.一般护理 ①将患者安置在监护病房，绝对卧床休息，取平卧位、双下肢抬高30度，以保证脑部供血，注意保暖。②保持呼吸道通畅，吸氧。③协助患者完成日常生活活动。④安全防范。⑤饮食护理：出血量少且无呕吐者，选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食；出血量大且有明显活动性出血者，应严格禁食，血止后1～2d开始渐进高热量、高维生素的温热流质饮食，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。⑥心理疏导：关心安慰患者并做好解释工作，解答患者的提问，以减轻他们的疑虑；患者大出血时陪伴在旁，增加安全感。 2.治疗护理 ①迅速补充血容量：大出血时应立即建立2条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确实施输血、输液及止血治疗是最重要的抢救措施。立即交叉配血，大号针头输液，做好输血准备；输液速度开始时宜快，待补足血容量后视病情调整滴速，避免因输入过多、过快加重心脏负担引起急性肺水肿，必要时依中心静脉压调整滴速；肝硬化患者宜输新鲜血。②用药护理：遵医嘱配合使用各种止血药，滴注血管加压素时速度宜缓慢。③做好三腔二气囊压迫止血术的护理。 3.病情观察　①生命体征。②意识状态。③出入液量。④皮肤色泽和温度、甲床色泽、周围静脉充盈情况。⑤呕吐物与粪便的量、性状。⑥监测血象、大便隐血及肾功能。⑦血气分析和血电解质