《儿科学》精品教学课件：201510张维溪不同病原肺炎.pptVIP

不同病原肺炎 温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科 张维溪 E-mail:zhangweixi112@163.com 2015 10.9 病例1：患儿，男，7岁 主诉：发热、咳嗽5天。 患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温波动于38-39℃，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，有时咳出黄色黏痰，无喘息、气促，当地医院查胸片提示右侧少许肺炎，给予“阿洛西林针”治疗3天，症状无缓解，并出现右侧胸痛，吸气时明显，遂来我院门诊就诊，拟“肺炎”收住入院。 入院体检 T 39.8℃，R 34次/分，P 125次/分，BP 105/60mmHg，神志清，精神软，呼吸促，无三凹征，无口周发绀。咽稍充血，扁桃体无肿大，气管居中，胸廓无畸形，右侧呼吸运动减低，右下肺叩诊浊音，呼吸音音低，可闻及细小湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未及，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。门诊血常规：WBC 25.6*1O9/L,N 0.85;CRP 156mg/L. 请大家思考…… 该患儿的初步诊断和鉴别诊断？ 为明确诊断需要进一步完善检查？ 细菌性肺炎？病毒性肺炎？ 支原体肺炎？ 肺炎链球菌？金黄色葡萄球菌？腺病毒？ 大叶性肺炎？胸腔积液？ 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎 支原体肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒毛细支气管炎 （respiratory syncytial virus pneumonia） （respiratory syncytial virus bronchiolitis） 病 因 呼吸道合胞病毒（RSV） A、B两个亚型 我国以A亚型为主 病理生理 上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩; 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难（喘憋）; 下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍; 临床表现 初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。 继则：喘息、气促（24h）。 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音、呼气延长。 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面色灰白;胸廓桶状、哮鸣伴中小湿罗音;完全梗阻时，哮鸣音听不到。 危险因素 年龄和胎龄 基础疾病 机体免疫反应 特应性体质(atopy) 病毒因素 地域因素 其他 辅助检查 WBC:多正常 病毒检查：采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确抗原 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、肺段、肺不张 诊 断 2岁以内，尤其好发于6个月内 多为首次喘息 流行季节 低热、咳嗽、喘息、气促 呼气相哮鸣音 胸片改变 　鉴别诊断 支气管异物 结核病 心源性喘息 纵隔肿瘤、环状血管环 支气管狭窄 　治　疗 保持呼吸道通畅:吸痰、雾化和吸氧 解除呼吸困难和严重喘憋发作:糖皮质激素 抗病毒:病毒唑 酌情使用支气管扩张剂 对症和支持治疗 腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 病原体 ADV(共49型），3、7型多见，11、21型次之； 不同年代不同型，3、7型周期交叉稍长（每2-3年） 有15个基因型，其中7b最重 80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻 病理生理 支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 　大片实变 支气管、细支结构破坏 换气、通气障碍 临床表现 年龄6m-2y 急骤起病 稽留热或弛张热、不规则热 咳嗽：干、频、阵 喘憋：严重 体 征 鼻扇、三凹、青紫 肺部体征初不著，继湿罗音、干罗音、管状呼吸音 胸腔积液、肝脾肿大 皮疹 并发症 缺氧中毒性脑病、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、肺不张 辅助检查 WBC：正常或下降，淋巴为主 病毒分离： 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感 诊 断 好发年龄：6月-2岁 持续高热 早期嗜睡、烦躁 肺部体征迟 WBC正常或下降(易合并细菌感染,WBC上升) 胸片间质改变，可见大片实变影 病原学 抗生素治疗无效 鉴别诊断 支原体肺炎:肺体征少，MP-IgM（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻） 葡萄球菌肺炎 （staphylococcal Pneumonia） 病原体 金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等 MRSA、VRSA 病理生理 肺浸润：广泛出血性坏死、多发性