医院感染管理与持续改进⑴根据医院感染管理办法和我.docVIP

14.医院感染管理与持续改进 80 ⑴①根据《医院感染管理办法》和我省实施细 则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并 落实。 ②医院感染管理核心制度包括：医院感染组织 建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部 门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院 感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴 发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制 度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学 及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消 毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用 无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无 菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废 物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医 院感染质量控制与考评制度。 5 （1）①检查医院感染管理科各种相关文件、制度，资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。 ②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人次不了解，一处不落实扣1分。 ⑵①三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按要求开展活动并有活动记录。 ②设置独立的感染管理科（办公室），为一级科 室。专职人员配备：200~250张床位至少1人， 500张床位以上不少于3人，1000张床位以上 不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生 物检验人员。 ③感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。 ④临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。 5 （2）①无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责， 1项不符合要求扣1分。 ②未独立设置医院感染管理科（办公室）扣1分，专职人员配备不合适扣1分， ③感染管理科：①无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不落实扣1分。②抽查三级网络2-3人参加考试，一人不合格扣1分。 （4）抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务，缺1项扣1分。 ⑶①实行医院感染目标管理责任制，目标达标率≥90％；各类人员职责明确。 ②落实医院感染管理责任及责任追究制度。 ③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。 ④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。 5 （3）①医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率＜90%、一人职责不明确扣1分。 ②无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。 ③查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。 ④ 按职能履行职责，一处不落实、一人无证扣1分。 ⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 ②医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理办法》等要求，功能分区合理，标志明确。 ③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。 8 （4）①查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。 ②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心（室）以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。 ③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分。 。 ⑸①有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。 ②落实《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。 ③实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项。 ④住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁手术切口感染率≤1.5％。医院感染现患率≤10%,医院感染现患调查实查率≥96％；感染漏报率≤10%。 ⑤消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100％，对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。 ⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。 10 （5）①无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。 ②发生暴发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。 ③未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供虚假资料不得分。 ④抽查2个临床科室：医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分。 ⑤现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣1分。 ⑥未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。 ⑹①