指定道路位置道水平距离变更申请书废止-宇都宫.PDF

様式第１２－１号 指定 道路位置・道・水平距離 変更 申請書 廃止 〔正〕 建築基準法第４２条第１項第５号，第２項又は第３項による （ 道 路 位 置 ・ 道 ・ 水 平 距 離 ） 〔 指 定 ・ 変 更 ・ 廃 止 〕 を 申 請 し ま す 。 この申請書及び添付図書の記載事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 申請者氏名 印 １ 電話 申 請 者 住 所 ２ 代理者住所氏名 電話 ３ 敷地の地名地番 宇 都 宮 市 その他の区域 ４ 用 途 地 域 ・地 域 路 道 防 火 地 域 防 火 ・ 準 防 火 ・ 指 定 な し ・地 区 ・街 区 の 土 地 所 有 者 道路の敷地となる 土地・建物・工作 ・ 置 位 印 氏 名 印 物の権利者住所 土地の地名・地番 氏 名 １ ・ 道 ２ 距 平 水 ３