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保险相关内容培训 一、居民医疗保险 （一）保险范围：意外伤害门诊或住院，普通疾病住院 （二）参保人员：2009级（除财金21人）、2010级、2011级普通本专科和专升本、2012级普通本专科（除会计11人、工商4人、人文4人） （三）需要提供的报销材料： 门诊类：发票原件、门诊病历原件、清单或处方、身份证复印件（正背面）、银行卡复印件（开户行名称、卡号清楚） 住院类：发票原件（报销凭证联）、住院病历复印件、费用明细总清单、身份证复印件（正背面）、银行卡复印件（开户行名称、卡号清楚） （四）报销流程： 门诊类： 发生无责任人意外伤害事故的学生，仅在门诊上治疗，治愈后带着相关报销材料到学生处政教中心报送登记，由学校学生处统一向泰安市社保处报送。 住院类： （1）在泰安市医院和山东省联网的21家定点医疗机构（附件1）产生的住院费用，投保学生可在医院直接结算，需要在入院前三天带身份证到医院医保科备案。 （2）除寒暑假、国家法定节假日外的上学期间，异地产生的住院费用，投保学生出院后带着相关报销材料到学生处政教中心登记，由学校学生处统一向泰安市社保处报送。需要提供就诊医院盖章的急诊住院登记表（附件2）。 （3）寒暑假、国家法定节假日在家庭所在地或旅游地产生的住院费用，投保学生可在开学后带着相关报销材料到学生处政教中心登记，由学校学生处统一向泰安市社保处报送。 （五）注意事项： （1）寒暑假、国家法定节假日在家庭所在地或旅游地发生意外伤害的门诊费用可以报销，除寒暑假、国家法定节假日外的上学期间，只报销在泰安市医院产生的费用，外地产生的费用不予报销。 （2）车祸产生的费用不予报销。 （3）投保学生意外伤害同时产生门诊费用和住院费用，只报销住院费用。 （4）2012年9月1日-2012年12月31日期间在泰安市住院产生的费用，2012级普通本专科投保学生出院后带着相关报销材料到学生处政教中心登记，由学校学生处统一向泰安市社保处报送。 （5）参加新农合保险的学生，不能同时理赔。 （6）民营非定点医院产生的费用不予报销。 （六）报销比例 门诊类：按核定金额的50%赔付。 住院类：核定金额按条款规定分级累进、比例赔付。 二、商业保险 （一）保险范围：意外伤害门诊或住院，普通疾病住院 （二）参保人员：2009级和2010级自愿参加，2011级普通本专科和专升本（工商专升本除外，各系部分未参加）、2012级 2009级、2010级、2011级：中国人寿保险公司济南公司 2012级：英大泰和人寿保险股份有限公司 （三）需要提供的报销材料： 门诊类：发票原件、门诊病历、清单或处方、诊断证明书、身份证复印件（正背面）、银行卡复印件（开户行名称、卡号清楚） 住院类：发票原件（报销凭证联）、门诊病历、诊断证明书、住院病历复印件、费用明细总清单、身份证复印件（正背面）、银行卡复印件（开户行名称、卡号清楚）。如投保学生同时参加居民医疗保险，上述材料可以提供复印件，但须社保处盖章，并提供医保结算单，加盖社保处印章。 （四）报销流程： 投保学生出院后带着相关报销材料到学生处政教中心登记，由学校学生处统一向各保险公司报送。 （五）注意事项： （1）就诊医院必须是县级以上医院。 （2）投保学生意外伤害同时产生门诊费用和住院费用，只报销住院费用。 （3）精神疾病和行为障碍所产生的费用不予报销。（附件3） （4）投保学生首次参保，合同生效90日内罹患疾病产生的住院费用，不予报销。（保险2012年9月10日生效） （5）因狗和猫咬、抓伤而支出狂犬病疫苗针的费用，中国人寿保险不予报销，英大泰和人寿予以报销。 （六）报销比例 1、中国人寿 门诊类：核定金额扣减50元免赔额后乘80%赔付。 住院类：核定金额扣减100元免赔额后按条款规定分级累进、比例赔付，以60000元为限。 如投保学生同时获得居民医疗保险赔付，保险公司按规定赔付后，总额不会超过投保学生实际花费费用。 2、英大泰和人寿 门诊类：核定金额扣减50元免赔额后，按95%的比例赔付。以5000元为限。 住院类：核定金额按条款规定分级累进、比例赔付。如投保学生同时获得居民医疗保险赔付，扣除社保赔付金额后，对剩余部分按100%赔付。 （七）核定金额： 1、出院带药的费用、医疗单据中的取暖费、降温费、伙食费、保险费、（床位费）其它属于自理等不予给付。 2、居民医疗保险：甲类药100%赔付，乙类药和特殊诊疗项目90%赔付。商业保险：甲类药100%赔付，乙类药85%赔付，乙类限制级药品30%赔付，自费药不赔付。 3、一般报销花费金额的40%-50%，或者40%左右。