急性肠系膜缺血性疾病早期诊断及手术时机的探讨.docVIP

急性肠系膜缺血性疾病早期诊断及手术时机的探讨 急性肠系膜缺血性疾病(AM I)是一种少见的严重危及患者生命的血管外科急症，由于误诊因素较多，术前诊断困难，致死率和致残率极高[1]。近年来随着血管外科和影像学技术的发展，在诊治方而取得了一定进步。本文对我院1997年1月一2010年1月间收治的29例临床资料进行回顾性分析，总结探讨早期诊断方法和手术时机的把握。 1临床资料 1. 1一般资料 本组男20例，女9例;年龄33 ~76(平均51.6)岁。发病至手术间隔时间12 h至14 d，平均3. 1d。其中急性肠系膜上动脉栓塞14例，急性肠系膜上动脉血栓形成9例，急性肠系膜上静脉血栓形成6例。合并心房纤颤13例，动脉粥样硬化8例，肝硬化门脉高压症7例，高血压4例，腹腔感染3例，长期服用避孕药物2例。 1. 2临床表现 本组29例均有不同程度的脐周或上腹部持续性疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐20例，腹泻13例，便血17例，肛门停止排气、排便9例，肠鸣音减弱或消失15例，出现腹膜刺激征7例。其中4例病程7 d，来我院就诊时已出现明显的发热、低血压等感染性休克表现。 1. 3辅助检查及诊断 血液检查:血常规自细胞计数在15 ×109/L以上20例(57%)，血生化检查异常者18例(51%)主要表现在丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等明显升高，行诊断性腹腔穿刺20例，其中12例为血性腹水，8例为淡黄色腹水。行腹部X线检查21例，有12例呈不同程度肠梗阻表现;行彩色多普勒超声检查15例，确诊8例;行螺旋CT检查20例，确诊17例;行血管造影2例均确诊。术前确诊AMI 25例，确诊率为？% , 1例高度怀疑AMI,行诊断性腹腔镜探查确诊，3例术前误诊为绞窄性肠梗阻，于术中确诊。 2治疗及结果 本组29例中1例经血管造影确诊为肠系膜上动脉分支多处栓塞，造影剂尚可通过栓塞处，因患者有房颤并心功能不全且目高龄76岁、腹部体征轻，经全身溶栓、抗凝保守治疗痊愈出院。另1例肠系膜上动脉血栓经血管造影确诊后留置导管行溶栓治疗，6 d后复查血栓消失。1例在全麻下行手助腹腔镜受累肠段切除，其余19例均在全麻下行急诊剖腹探查术，术前均给予溶栓、抗凝治疗。术中发现小肠节段性缺血11例，其中经肠系膜上动静脉切开Fogarty导管取栓、溶栓等治疗后肠缺血完全恢复3例，部分恢复行小肠部分切除8例，切除小肠1.0~2.Sm，平均1.8m;术中发现肠坏死不明确而行“second-look 手术2例，分别于术后14 h和20 h再次开腹，行小肠部分切除;术中发现大而积小肠坏死而行小肠大部分切除6例，剩余小肠均1. 5 m。 19例术后均予抗凝治疗。术后发生短肠综合征3例，经肠外营养支持治疗7 d后逐渐过渡到口服饮食，随访至今无复发。3例在术后第3, 4, 9天死亡，死亡原因:肠吻合口屡并感染感染性休克2例，弥漫性血管内凝血1例。 3讨论 人体肠管血液供应突然减少或丧失被称为急性肠系膜缺血（AMI aucte mesenteric ischemia），其发生不但影响肠管营养与代谢，甚至危及患者生命。Park等[2]总结近30年文献1234例AM I,平均病死率为69 %。虽然AM I患者仅占所有外科急诊患者的1%一2% [3]。但随着人口老龄化进程的加剧，其发病率呈增高趋势。Ottinger依病因将其分为:(1)急性肠系膜上动脉血栓栓塞(SMA E )，约占50% ; (2)急性肠系膜上动脉血栓形成(SMA T ) ,约占25%; (3)急性肠系膜上静脉血栓形成( SMV T )，约占5%; (4)}非阻塞性肠系膜缺血(NOM I)，约占20%[4]。本组缺乏4型(NOM I)病例。根据临床病例分析，AM I的常见发病原因有先天性和获得性凝血功能障碍、心房纤颤、动脉粥样硬化、门静脉高压症、脾切除、腹部肿瘤、腹部感染及手术史、口服避孕药物等。Ritz [5]对 14l例AMI患者分析后发现，预后因素与外科手术时间、白细胞及血清乳酸水平等有关，而其中症状发作至进行手术的时间是最重要的独立预后因素。因此及时的早期诊断和处理显得至关重要。 AMI临床表现并无特异性，腹痛为最常见的症状，约占95%，其次是恶心占44 % ,呕吐、腹泻各占3 5 % [6] 。Bergan三联征仍然是临床早期诊断的重要依据，即腹痛剧烈而体征轻、胃肠道排空表现、器质性或并发房颤的心脏病。本组出现此典型表现的有7例（占本组病例37%）。此外还可伴有腹胀，低血压、发热，厌食，黑便或便血等症状，部分患者仅表现为便潜血阳性。笔者体会，高度警惕的进行病史采集和体格检查是早期诊断的基础.当出现以下危险因素，患者年龄60岁、房颤病史、近期心梗、充血性心衰、周围血管动脉栓塞、慢性餐后腹痛和