检查清单重要事项-AscotAngiography.PDF

檢 查 清 單 請確定你是否已完成下列項目： 經外科醫生解釋後，填妥此醫療申請及同意書 填妥病人登記註冊表格 填妥健康病歷表格 入院當天帶同保險公司發出之醫療保險費預審批核同意書信 在入院前一星期將所有文件寄交： 如入住Mercy Hospital請郵寄至PO Box 9911, Newmarket, Auckland 1149 如入住Ascot Hospital請郵寄至Private Bag, Remuera, Auckland 1541 重 要 事 項 入院時請攜同閣下現正服用的所有藥物 病人登記註冊表格必須已填妥及前入院前一星期寄回醫院 醫 療 申 請 及 同 意 書 進行手術地點： MERCY ASCOT 性名： 出生日期： / / 入院日期： / / 時間： 轉介顧問醫生： 意外賠償局合約  意外賠償局無合約外科醫生提供  外科醫生合約，無合約MercyAscot提供  本欄由專科醫生填寫 診斷 醫療程序計劃： 建議手術日期： / / 手術需用時間： 需留院時間： 身體方向： 左  右  需住醫  即日出院  本人經已向_________________________________________________清楚解釋上列治療手術的益處以及所需承擔的風險。 (討論內容) 外科醫生名字： 簽名： 簽署日期： / / 本欄由病人填寫 本人同意就有關本次治療手術的目的、可供的選擇、需承擔的風險和本次手術/治療的可見成效經已 得到一個合理的說明，是次手術為________________________________________________________________________________________ ，會在 (醫療序程/說明) 我身體的____________________________________________方進行。當在手術進行中如發生任何不可預見之情況，我同意 (左/右) 授權該外科手術醫生對我作出一切最合適的行動。 以有關本人的身體健康護理為目的，本人同意從本人或本人之代表採集一切有關本人的個人及身體 狀況的資料。 在本人的手術進行期間，當有任何醫護人員因應用手術儀器而引至「被針剌傷」或其他「血液意 外」，本人允許從本人的身體中抽取血液樣本用以測試人體免疫缺損病毒(HIV)、愛滋病毒(AIDS)、 乙型肝炎、丙型肝炎以及本人的醫人認為有需要的其他血液測試。本人明白這類測試將會獲得事前 通知並且如在本人要求下可獲取測試報告。 (請在合適處打圈) 病人 / 監護人 簽名 簽署日期： / / 進入醫院時藥物處方統計 日期 藥物 劑量 桯序 時間 授權人 藥物供應人 時間 其他需要準備事項(如：TED壓力襪/SCD腿部靜脈加壓系統)，請註明：________________________________________________________________ 以往病歷： _______________________________________________________________________________________________________________________________________