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白 银 市 市政管线建设工程规划许可证暨申请表 建设单位 联系人： 项目地点 电话： 建设性质 开挖时间及 回填完成时间 序号 建设项目名称 管线距最近设施的距离（米） 管线性质及材质 管线长度（米） 管线埋深（米） 开挖沟槽长度（米） 开挖沟槽宽度（米） 每米造价（元） 总造价（万元） 1 2 建设工程批准文件号 申请单位 （章） 年 月 日 单位负责人 （章） 年 月 日 工程项目设计单位 建设主要内容及概况 规划部门审批意见及要求： 1.必须按规划部门所审总平面图放线，所审施工图施工。 2.经规划部门现场验线后方可开工，施工期间规划部门不定期检查，请甲方配合。 3.竣工验收规划部门和城建档案管理人员参加，届时必须向市城建档案室报送竣工图及其资料一套（包括电子版）。 4.施工过程中应注意保护其他管线，若损坏，责任由建设单位承担。 5.横跨道路必须夜间开挖，当晚恢复；国道109线、城市道路路面较宽的半幅开挖。 6.具体平面位置详见附图。 年 月 日 许可证号 白银市城规管字第 号 签发 科审 经办人 注：建设单位报送市政管线建设工程规划许可证申请表时，必须申报。 1.经规划部门审查批准的总平面布置图（包括各种管线（道）走向、管径）1份，经资质单位设计的方案1套。 2.申请报告（2份）、立项批文（1份）、其他要求提供的材料（1份）。 —————————白银市城规管字第 号—————————— 白 银 市 市 政 管 线 建 设 工 程 规 划 许 可 证 你单位 年 月 日报来关于在白银区 路（街）修建 等工程的申请书及设计图纸、文件，经审核同意，特发此证。 建设项目名称 项目位置 管线距最近设施的距离（米） 管线性质及材质 管线长度（米） 管线埋深（米） 开挖沟槽长度（米） 开挖沟槽宽度（米） 开挖时间及 回填完成时间 总造价（万元） 1 2 规划部门审批意见及要求： 1.必须按规划部门所审总平面图放线，所审施工图施工。 2.经规划部门现场验线后方可开工，施工期间规划部门不定期检查，请甲方配合。 3.竣工验收规划部门和城建档案管理人员参加，届时必须向市城建档案室报送竣工图及其资料一套（包括电子版）。 4.施工过程中应注意保护其他管线，若损坏，责任由建设单位承担。 5.请到市政工程管理处、市城管监察大队、区城建局、交警支队等部门办理相关手续。 6.横跨道路必须夜间开挖，当晚恢复；国道109线、城市道路路面较宽的半幅开挖。 7.具体平面位置详见附图。 验 线 员 签 字 此证发给： 白银市城规管字第 号 年 月 日 附表一： 序号 建设项目名称 管线距最近设施的距离（米） 管线性质及材质 管线长度（米） 管线埋深（米） 开挖沟槽长度（米） 开挖沟槽宽度（米） 每米造价（元） 总造价（万元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 附表二： 建设项目名称 项目地点 管线距最近设施的距离（米） 管线性质及材质 管线长度（米） 管线埋深（米） 开挖沟槽长度（米） 开挖沟槽宽度（米） 每米造价（元） 总造价（万元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10