王俊科－椎管内麻醉严重并发症因素、诊断及预后.ppt

椎管内麻醉严重并发症因素、诊断及预后 王俊科中国医科大学附属第一医院 椎管内麻醉的主要并发症 椎管内麻醉的并发症在整个麻醉并发症中仍占有很大比例。 发生率较高的是局麻药毒性反应，其余为脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等。 其中，发生率虽然较低（甚至罕见）但是后果极为严重的并发症有：椎管内血肿、马尾综合征、化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、脊髓损伤等。 本文对上述严重并发症的发生、病因分析、诊断及治疗回顾如下。 瑞典调查1990～1999年十年间共计1710000例椎管内麻醉，调查结果于2004年发表。 椎管内麻醉的严重并发症127例，发生率为1：13400 脊麻约1260000例 硬膜外阻滞450000例其中包括200000例产科硬膜外镇痛。 瑞典调查1990～1999年十年间椎管内麻醉的严重并发症，于2004年发表。 目前最为全面的回顾性研究 针对医院的二次调查：调查问卷→病人 官方文件，取材广泛，调查翔实 病例数来源可靠 手术类别分类 1、椎管内血肿 椎管内麻醉后发生椎管内血肿极为罕见。 文献报告发病率： 硬膜外阻滞 1：150000 脊 麻 1：220000。 本调查结果：共有33例发生椎管内血肿 产科病人硬膜外阻滞 1：200000 膝关节置换术女患 1：3600 发生原因 操作因素，反复穿刺，损伤硬膜外腔静脉丛 凝血及血小板功能障碍、抗凝治疗 引起腹内压升高的疾病 老年人患有动脉硬化等疾病 难以控制的高血压 25例病人在硬膜外阻滞后发生椎管内血肿。 6例有脊柱疾病，其中包括2例强直性脊柱炎。 11例病人有凝血功能障碍或因预防血栓应用低分子量肝素（LMWH）。 应用LMWH2小时内，有5例病人行椎管内阻滞，3例病人拔除硬膜外导管，其中包括4例血管外科病人术中还应用了5000单位肝素。 有一例1例病人术后肾功能衰竭，在导管拔除后1天进行血液透析而发生椎管内血肿。 临床表现 首发症状，有5例病人为严重背痛，18例出现下肢肌力减弱，其中9例出现截瘫。有6例仅为感觉丧失。 5例病人术后即刻或拔除硬膜外导管后不久开始出现症状。 14例病人出现症状时间为6小时～3天。 还有一例在脊麻（出现穿刺困难）后2周出现下肢疼痛和轻瘫。 1992年调查时，95%的瑞典麻醉医生曾认为椎管内麻醉与同时应用LMWH是安全。 但是本研究发现椎管内血肿的病例逐渐增多，其中1/3与预防血栓应用LMWH有关。 美国LMWH用量为30mg Bid，血肿发生率较欧洲高 瑞典LMWH用量为40mg Qd 诊断和治疗 调查发现，出现并发症时术后的观察并不充分。 发现症状后因血肿的发生率极低而心存侥幸，并未积极检查。 由于未能及时诊断而延误了治疗，导致大多数病人预后不佳。 完全恢复的6例病人中，5例保守治疗，1例行椎板切除术。 出现永久性神经功能损害的27例病人中，11例行椎板切除术，6例因延误诊断失去手术时机。 13例为下肢轻瘫，1例下肢剧痛，1例偏瘫。 3例出现马尾综合征，3例感觉缺失，3例在出现并发症后不久死亡。 2、马尾综合征 主要原因： 穿刺针损伤马尾神经 硬膜外血肿压迫马尾神经 局麻药毒性 脊椎病变（椎管狭窄） 脊椎病变 也是椎管内麻醉并发症的危险因素之一。 随着年龄的增加，可发生骨质疏松症、退行性变及其他病理改变。 脊柱老化→硬膜外腔空隙减少，椎间孔闭合。 相同容积的局麻药，老年人硬膜外压力比年轻人增加更大，扩展平面更广，导致更广泛的麻醉效果。 可导致马尾综合症的发生 绝经后的斯堪的纳维亚女性骨质疏松症发病率世界最高，美国的白种女性发病率也很高。 女性较男性容易发生骨质疏松性髋关节骨折，需要接受膝关节或髋关节置换术的女性也较多。 骨质疏松不仅导致髋关节骨折高发，而且同样引起脊柱变形和骨折。 骨质疏松使椎骨体积增大，引起椎管狭窄。 椎管狭窄 仅有1例病人术前明确有椎管狭窄。 13例病人在出现并发症后才确诊，其中9例为马尾综合征，4例为单纯下肢轻瘫。 32例出现马尾综合征的病人都未完全恢复神经功能。 脊麻的病人中，8例使用5％高比重利多卡因，11例使用0.5％布比卡因（6例高比重液、5例等比重液）。 有2例诊断为蛛网膜炎。 3、硬膜外脓肿 13例硬膜外腔脓肿，其中4例为糖尿病，3例为癌症，1例酗酒，1例为风湿性关节炎（接受全身激素治疗），4例正常。 从置入导管到出现症状为2天～5周（平均5天）。 主要症状为发热，经常还伴有剧烈背痛，还有5例病人逐渐出现神经系统症状。 10例MRI，1例CT。 7例葡萄球菌培养阳性。 6例行椎板切除术，3例完全康复。 出现神经系统症状的5例病人中，4例未恢复功能。 4、化脓性脑膜炎 29例发生化脓性脑膜炎，其中24例行脊麻