呼吸困难2017.9.25-2.pptVIP

呼吸困难苏州大学附属常熟医院急诊教研室 盛越锋 呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头样呼吸 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动 频率、深度、节律异常 正常呼吸 呼吸频率 12-20次/min, R：HR= 1:4，一般体温升高l℃，呼吸大约增加4次/分。 小儿呼吸比成人快，每分钟可达20～30次；新生儿的呼吸频率可达每分钟44次 成人呼吸深度 潮气量500ml,分钟通气量3-10L，一般100ml/kg 呼吸节律 病因分类 肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等 ） 引起呼吸困难的常见疾病 疾病分类 常见疾病 肺源性呼吸困难 1上呼吸道疾病 ：咽后壁脓肿、喉及气管内异物、喉水肿或肿物、 甲状腺压迫、血肿压迫、先天畸形如多发性软骨炎 2支气管及肺部疾病： 感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，ALI，ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤维支气管镜） 心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症 综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳中毒、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤 血液系统疾病 重度贫血 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 内分泌系统疾病 甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒 起病方式 突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。 夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常见，COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳喘,被迫取端坐位。 ARDS患者多在起病5日内，约半数在24小时内出现呼吸加快,后呈进行性呼吸困难或呼吸窘迫。 病因判断 呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓肿） 呼吸困难+胸痛：肺梗死、气胸、AMI、胸膜炎 呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重症肺炎、中毒 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 主要表现为吸气运动加强，吸气深而费力，重者吸气时头后仰。吸气时呼吸肌非常用力，吸气时胸骨上窝、肋间隙、肋下及剑突下凹陷（三凹征）。 典型疾病 急性喉炎 “哐、哐、哐”样咳嗽声和声音嘶哑 白喉 目前白喉病例罕见。因为现在全国基本上都接种“百白破”疫苗了。 急性痉挛性喉炎 多数在夜间突然出现“破竹声”样咳嗽，声音嘶哑伴吸气性呼吸困难与过敏或精神紧张有关 呼气性呼吸困难 多见于支气管哮喘、COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音 混合型呼吸困难 见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸 潮式呼吸和间歇式呼吸 见于中枢神经系统疾病和糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等 问诊要点 年龄、性别、职业、既往史 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的缓急 呼吸困难与活动、体位的关系 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 查 体 颈静脉怒张→右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液 三凹征→上气道阻塞 桶状胸→慢性阻塞性肺病 双肺对称性湿罗音可随体位变化→左心衰竭 双肺满布哮鸣音→支气管哮喘 杵状指→支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化 还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。 一侧呼吸音消失 气胸 一侧大量胸腔积液 巨大占位 辅助检查——SpO2 无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCO2和低通气 SaO2 % ＞ 98%， PaO2 ＞80mmHg SaO2 % 90%， PaO2 60mmHg 常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜色，贫血等 胸片 有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等 辅助检查——血气分析 血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合指数 ，同时