心电图对急性心肌梗死冠脉病变的定位.ppt

问题 常规心电图判断心肌缺血或梗塞部位准确吗？ 虽然冠脉介入技术近年来发展迅速，但心电图这一传统技术对于冠脉病变的定位诊断仍有重要作用。依靠常规心电图能大致预测急性心肌梗死（AMI）的梗死相关动脉（IRA），并为临床上鉴别诊断、指导治疗以及预后的评估提供一些有益线索。 一、急性下壁心肌梗死 下壁AMI，多由右冠（RCA）病变引起（80~90%），少数为左冠回旋支（LCX）所致（10~20%），心电图共同表现为STⅡ、Ⅲ、aVF抬高。如果RCA近段完全闭塞形成下壁AMI时，50%患者可并发缓慢型心律失常和血液动力学异常，而LCX闭塞的下壁AMI患者预后相对较好。 1、右胸导联指标------STV4R 抬高 右胸导联ST段抬高是诊断右室梗死的经典心电图指标，其中以STV4R 抬高≥1mm敏感性和特异性最高。右胸导联ST抬高对判断下壁AMI时冠脉闭塞部位有重要价值，强烈提示IRA为RCA近段。下壁AMI时，STV4R 抬高 ≥1mm判断RCA近段（第一右室支以上）闭塞的敏感性为100%，特异性82%，若无此表现，可排除RCA近段闭塞。 单纯LCX闭塞引起的下壁AMI时无STV4R抬高。尸检证实，下、后壁AMI时，若STV3R-7R均抬高 ≥1mm，则伴有RCA锐缘支前闭塞。但右胸导联ST段抬高持续时间较短，约50%的STV4R抬高在发病后10h内降至正常。一些医院未常规对AMI患者加做右胸导联心电图，限制了这一指标的临床应用。 2、下壁导联指标------- STⅢ/STⅡ抬高比值 下壁AMI时ST段抬高幅度STⅢ/STⅡ抬高比值可作为判断IRA的一个可靠指标:当STⅢ/STⅡ抬高比值＞1时，提示RCA为IRA；当STⅢ/STⅡ抬高比值≤1时，提示LCX为IRA。 STⅢ/STⅡ抬高比值＞1诊断RCA病变的敏感性97%、特异性90%; STⅢ/STⅡ抬高比值＜1诊断LCX病变的敏感性100%、特异性10%； STⅢ/STⅡ抬高比值=1诊断LCX病变的敏感性80%、特异性97%。心电图出现STⅢ/STⅡ抬高比值＞1，尤其合并STV1抬高时，是下壁AMI患者近中段RCA闭塞的强烈预测指标，特异性100%. 下壁AMI STⅢ/STⅡ比值改变反映IRA的可能机制：RCA自右冠窦中部起源后下行至右房室沟，向左室后基底段供血，在发出后降支前还发出血管供应右室，故RCA闭塞时主要累及下壁右侧，且多伴右室梗死；与之相对应，Ⅲ导连向量（+120°）位于左室下壁的右面，使RCA闭塞时主要影响STⅢ抬高明显。LCX自左主干分出后即绕向后，下达左房室沟，向左室后侧壁及心尖下壁供血，故LCX闭塞较多伴有左室侧后壁梗死；而Ⅱ导连（+60°）对向左室下壁的左面和上壁，使得LCX闭塞时主要影响STⅡ抬高明显。 3、侧壁导联指标------ ST1压低和STaVL压低 下壁AMI时ST1和STaVL压低被认为是下壁导联ST段抬高的镜相表现，是判断IRA值得重视的指标。ST1、 STaVL降低对判断下壁AMI的IRA为RCA有重要意义，两者判断RCA作为IRA的敏感性较高（分别70%和100%），但特异性较低（分别63%和38%）;而ST1、 STaVL无压低（抬高或呈等电位线）则提示LCX闭塞，其敏感性分别是71%和86%，特异性分别为65%和100%。ST段压低幅度ST1 STaVL压低，对于判断RCA为IRA具有一定价值。机制可能由于Ⅰ导联对应左室侧壁，aVL导联对应左室高侧壁，aVL导联是唯一真正面向左室上部并与下壁导联镜向相对的导联，在下壁AMI时， STaVL压低很少受后壁、心尖及右室梗死的影响。 4、侧壁导联指标------ STⅠ压低和STaVL压低 RCA闭塞时STⅠ和STaVL 对应性降低，其中aVL导联降低更明显。而LCX闭塞，尤其是近段病变或大的钝缘支病变，由于涉及后测壁及心尖部缺血，可能抵消Ⅰ、aVL导联ST段降低甚至可使其升高。联合上述两条下壁导联和侧壁导联指标，根据STⅡ、STⅢ 抬高和STⅠ、STavl压低的水平分为 A标准:（STⅢ抬高STⅡ抬高）和B:标准(STaVL压低＞STⅠ 压低），ST段抬高或压低＞1mm为有意义。A、B标准均阳性者诊断RCA闭塞得敏感性70%,特异性和阳性预测值均为100%；A、B标准均阴性者诊断LCX闭塞的敏感性88%，特异性和阳性预测值均为100%. 5、侧壁导联指标-------QRSaVL形态 Assali等根据QRSaVL形态分为Ⅰ型：S/R波比率≤1/3，ST压低≤1mm；Ⅱ型：S/R波比率＞1/3，ST压低＞1mm。结果