建设项目环境影响登记表（饮食服务业专用）.docVIP

编号： 建设项目环境影响登记表 （饮食服务业专用） 项目名称： 申请单位（人）： （盖章/签名） 填写日期： 年 月 日 上海市环境保护局制 填写说明 本登记表适用于本市范围内不涉及土建（含新建、改建、扩建建筑）的下列情形： 新开办饮食服务项目； 按照国家和本市的有关规定，应当办理环境影响评价手续的饮食服务项目变更。 实行告知承诺区域内的上述项目应填写告知承诺文件，不填报本登记表。 本登记表可向环境保护管理部门办事窗口索取，或者从上海市环境保护局网站（网址为：）下载。 建设单位可自行填写本登记表，也可委托具有环境影响评价资质的机构或其他专业人员填写。 填写本登记表前，请认真阅读环境保护管理部门提供的《上海市饮食服务业环境污染防治管理办法》和饮食业环境保护审批告知单或办事指南。 本登记表应当用黑色或蓝色钢笔、水笔以正楷书写，或者直接打印。 本登记表中□□/□□处，请删去不适用者；在选择项处，请在合适项前□中打√，未特别注明处均为单选。 向环境保护管理部门报送的文件（含图纸等）尽量不要修改。如确需修改的，字迹应清晰，并由填报人在修改处签名或盖章，并注明修改日期。 本登记表一式三份，每份均含附件一列明的全部文件（含图纸等）。经环境保护管理部门审批后，一份返还申请单位（人），两份由环境保护管理部门留存。  表一、基本情况 申请单位（人）名称/姓名 法人代表 通讯地址 邮编 联系电话 传真 项目名称 总投资额 项目地址 环保投资额 项目性质 □新开办(无土建) （提供附件一所列文件） □变更(无土建) （提供附件一所列文件并填报右栏有关事项） 原项目名称 原环境影响评价表/环境影响登记表编号 ∕ 原“三同时”竣工验收登记表/登记卡编号 ∕ 主要变更事项(可多选)：□经营范围 □经营方式 □经营规模 □污染排放方式与治理设施 □其他 具体变更内容：/ 所在建筑类型 □住宅楼 □商住楼□商办楼□其他（请注明： ） 所在建筑总层数 层 项目占有层数 第 层 相邻层是否为居民住宅：（上层）□是□否；（下层）□是□否 项目建筑面积 M2 房产使用性质 就餐场所（含大堂、包房等）面积 M2 座位数 个 兼营非餐饮项目 餐饮营业时段 拟经营饮食服务类别(可多选) 有油烟：□中西式炒菜 □湿点(含浇头) □中西点煎炸 □烧烤 □火锅 无油烟：□湿点(无浇头) □茶饮 □酒类 其他： (请注明： ) 备注：产生油烟的饮食业项目，须填表二 能源消耗 电(千瓦时/年) 轻油(吨/年) 燃气(标立米/年) 其他能源 锅炉 □无 □有（数量： 吨位： 能源类型： ）  表一、基本情况（续） 项目周边环境示意图 （标明:项目周边20米范围内的建筑名称、高度及其使用功能；如项目场所仅部分占用所在建筑的，应当标明相邻房屋的使用性质）  表二、油烟污染治理 污染源 大灶： 眼； 小灶（水灶）： 眼 烤箱： / 只。 （其他） 烟道 □建筑结构上已有专用烟道□建筑结构中已有合用烟道（合用单位/住户名称： ）□拟在建筑内另行设置专用烟道□拟在建筑外搭建烟道 □无烟道 □其他（注明： ） 横截面尺寸 (标注直径或长*宽) 油烟排放口及排风口 油烟排放口 所在楼层： 层 排放口朝向： 排放口中心距楼顶高度： 米 排放口中心距地面高度： 米 厨房排风口 （注明垂直位置，排风口朝向） 其他排风口 （注明垂直位置，排风口朝向） 油烟排放口和排风口周边环境示意图 （请标明油烟排放口、各排风口平面位置，及其与周边建筑的最小距离） 净化装置 □有 （填写右栏） □无 设备类型 □静电式 □水幕式（运水烟罩） □净化板网 □吸附式 □复合式（注明：旋风－过滤 ）□其他（注明： ） 生