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电子病历书写规范 2018-4-16 2 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 熊江艳 2018-4-16 . 3 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。 2018-4-16 4 电子病历 记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 熊江艳 2018-4-16 5 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在14：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。 熊江艳 2018-4-16 . 6 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。 2018-4-16 7 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分” 强调：字数不能超过40-42℃。 熊江艳 2018-4-16 8 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。 熊江艳 2018-4-16 9 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。 我院目前使用的是请假条。 熊江艳 2018-4-16 10 体温单 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！ 熊江艳 2018-4-16 . 11 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。 填写呼吸次数先下后上。 2018-4-16 12 电子病历 签名： 每次记录必须用电子签名。 熊江艳 2018-4-16 13 电子病历 修改： 打印出来审核时发现错误，及时改正。 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 修改好后再打印。 熊江艳 2018-4-16 . 14 内容要求 记录频次： 病危患者根据病情变化随时记录。 一级无监护病人，每班至少记录一次。 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。 2018-4-16 15 内容要求 记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分” 熊江艳 2018-4-16 16 内容要求 护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录 熊江艳 2018-4-16 17 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如： 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。 熊江艳 2018-4-16 18 内容要求 24小时出入量： 记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20 其它出、入量的写法相同 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。 熊江艳 2018-4-16 19 格