控制腹腔镜手术并发症 PPT课件.pptVIP

控制腹腔镜手术并发症;周一上午;What to do?;第一个Trocar的进入是腹腔镜手术最危险的步骤 这一步骤占腹腔镜手术损伤的40%，同时占腹腔镜手术死亡率的绝大部分。 肠道及血管损伤时重点问题;入腹是非常危险的;很简单; 没有人知道!!! Cochrane 说 “有回顾性分析指出，基于目前的临床证据，不能说明哪种方法具有更高的安全性，但是，以往的小样本量研究又不足以说明某一特定方法的安全性。” 17个回顾性队列研究分析共纳入了3040人 ;将气腹机调至最高流速 气腹针只允许2-3L/min的流量通过;用镊子或止血钳暴露脐孔的最深处 切开皮肤和真皮 千万不要将刀片没入其中!;用镊子提起脐孔最中心点 连接管子 将欺负针垂直进入 感觉负压的声音 打开气腹机 压力低于8 mm Hg;我们更倾向于可视的trocar 这样虽然不能完全避免肠管损伤，但是却可以帮助我们阻止未识别的肠损伤;从脐孔最深点入腹，此处腹壁最薄 止血钳、刀片 刀片仅切开皮肤和真皮组织 镊子，钳子 连接管装置 气腹针垂直刺入 注意听负压变化声音 Trocar先垂直进入，然后斜45°进入;避开原有手术瘢痕– 粘连率超过 50% 报道的既往腹腔镜手术史粘连率达20%，但我对此持怀疑态度 but I don’t believe it! 左上象限是个不错的选择： 粘连很少发生 (是胃的原因吗？) 可损伤的组织较少...除了胃、脾脏、肾脏、肾血管、胰尾等;胃需要被排空 以下病人避免左上象限穿刺： 胃旁路手术 脾脏切除 左上象限的外科手术 还可以考虑： 右上象限 (回避肝脏和胆囊) 剑下正中线 (注意心脏、胰腺、主动脉、腔静脉以及其他结构) 腹部任何远离手术瘢痕的地方;做一个5 mm 长的皮肤切口 刺入5 mm可视腹腔镜trocar 观察腹壁全层结构 脂肪 浅筋膜 肌层 深筋膜 腹膜– 注意浅筋膜与腹膜之间的距离很短 进入第2层后将穿刺方向调整为斜–可以避免刺入腹腔后壁! ;下腹部 事实上在髂前上棘上方2横指处刺入trocar基本上不会有副损伤 确保trocar不是从正中刺入， 尤其是对于肥胖患者 如果有损伤时需要应用筋膜闭锁装置来止血Use a;耻骨弓上穿刺点 千万不要使耻骨弓上的穿刺点朝向盆腔 如果膀胱损伤较小，可以腹腔镜下缝合 尿管球囊绝对不能??气! 关闭最大的穿刺点! ;切口疝;1000例手术操作中会发生2例电器械并发症 并发症的发生与术者经验有关 腹腔镜手术中的延迟热损伤非常可怕 最常见的单极电损伤并发症 绝缘失败 电流直接耦合 电容耦合;当有一下情况时怀疑绝缘失败 肌肉抽搐 屏幕静电 组织切割效应减弱 有研究发现专用单极电器械的绝缘失败率达39% 目测的灵敏度只有10% 使用 “魔棒” 可使绝缘失败率降低至5.9% 最近的一项研究发现机器人的绝缘失败率高达80%;单极接触到无绝缘鞘的器械，使电流分流到与之接触的临近肠管或其他组织。 使带电的器械一直保持在视野中央! ;一个电容器被定义为两个导体绝缘体隔开 交流电会有电流外漏 依赖于距离、绝缘、持续时间和电压 混合trocars的塑料固定器会阻止电容电流从腹壁消散 套管内形成的电流会经临近导体放电;最近的一片报道发现单孔腹腔镜会升高这种损伤发生率 Tested Triport and the SILS port 单孔电器械有更大的内脏损伤风险;可以帮助避免潜在并发症, 但是需要分离的机箱和器械 监测绝缘失效及电容耦合，并关闭电源 ;输尿管及全子宫切除术;阴道杯的正确位置;全子宫切除术的输尿管损伤;球囊充满气体 =膀胱损伤 因确定损伤需求而经三通导管回填膀胱 子宫大及剖宫产史=膀胱损伤 使用膀胱镜检查及靛胭脂来演示输尿管通畅 正常尿量不等于膀胱及输尿管完整性 如果怀疑有热损伤,叫泌尿外科医师协助放置输尿管支架并密切关注;骶韧带固定;首先，拆掉缝线 如果不奏效，则放置输尿管支架 (与此同时行X先线检查) 进一步可以行逆行肾盂造影检查 如果还是没有尿，可以在手术室行静脉肾盂造影 (有可能是无功能肾) 行输尿管粘连松解术并且请泌尿外科医师协助修补损伤;预防性的使用输尿管支架在妇产科手术中并未见得起很大作用。 研究显示，3071例患者的输尿管损伤率相似，其中预防性使用输尿管支架的患者469例，输尿管损伤率为0.62%，未使用输尿管支架的损伤率为0.1%，p=0.94 Kuno et al. Urology 1998;52(6):1004-8 输尿管支架本身会造成潜在的损伤 但是，以上结果可能是因为样本量较局限，所以，期待大样本量的研究。;有多少人会在行腹腔镜手术前进行常规肠道准备? 有多少人是进行选择性的肠道准备? 有多少人从来不进行肠道准备?;根据一系列直结肠手术的随机对照试验，我们发现肠道准备并未提高手术预后。