儿童哮喘诊疗常识.docVIP

儿童哮喘诊疗常识 哮喘的定义: 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞)、气道结构细胞（如：平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后自行缓解 慢性炎症是哮喘的发病机制 哮喘的本质—非细菌性炎症: 哮喘的炎症:变态反应性炎症→嗜酸性细胞浸润为主→吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 感染性炎症:临床表现：红，肿，痛，热→感染性炎症→中性粒细胞浸润为主→抗生素抗感染治疗为主 哮喘炎症不是感染性炎症，抗生素治疗无效！ 哮喘需要长期治疗 哮喘是一种气道慢性炎症疾病，通过药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的哮喘控制 达到哮喘控制需要一定的时间 因此与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期用药控制 哮喘诊断以症状为基础：阵发性的气急、喘息、胸闷、咳嗽 典型哮喘特征： 接触到诱发因素（感冒、花粉、运动、气候改变等） 咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状呈反复发作性 部分患者表现为夜间发作 肺部可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音 平喘药物治疗有效(如吸入沙丁胺醇气雾剂) 提示患者可能患有哮喘的问诊 有过反复发作的喘息吗？ 经常有夜间咳嗽吗？ 剧烈运动后会出现咳嗽或喘息发作吗？ 接触过敏原、刺激性或有害气体会有咳嗽或喘息发作吗？ 感冒后咳嗽会持续很长时间吗？ 用平喘药物能够明显缓解咳嗽、喘息或气促吗？ 中国儿童（包括婴幼儿）哮喘确诊标准： 1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项： 支气管激发试验或运动激发??验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％ 或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％ 最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20％ 符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘 肺功能检查： 哮喘相关肺功能检查项目 FEV1≥70％ 预计值 → 支气管激发试验 通气功能下降 → 支气管舒张试验 通气功能正常/不正常均可 → PEF日内变异率 没有肺功能仪，如何下诊断？ → 若吸入β2激动剂（如万托林）症状改善则支持哮喘诊断 基层医院的哮喘诊断现状： 诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免 医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者 支气管哮喘的可能性较大 难点：婴幼儿期哮喘的诊断 婴幼儿期哮喘较年长儿哮喘的诊断及治疗难度明显增加，主要与下列因素有关 引起婴幼儿期喘息的疾病种类繁多 对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查婴幼儿期受到设备条件及配合的限制 婴幼儿期气道的发育尚未成熟 喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现 婴幼儿期哮喘诊断注意事项： 对任何患有反复喘息和咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑哮喘 将有喘息病史的婴幼儿首先定位为是否是“哮喘”，而不是首先考虑为“病毒相关性喘息” 通常确诊只有通过长期随访、广泛鉴别和观察对支气管舒张剂和(或)抗炎治疗的反应 中国儿童哮喘指南推荐使用哮喘预测指数： 哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素： 主要危险因素包括： 父母有哮喘病史； 经医生诊断为特应性皮炎； 有吸入变应原致敏的依据； 次要危险因素包括： 有食物变应原致敏的依据； 外周血嗜酸性粒细胞≥4％； 与感冒无关的喘息； 哮喘预测指数有效预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性； 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。 咳嗽变异性哮喘的诊断： 咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。 诊断依据： （1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主； （2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 （3）抗哮喘