二o一四年医政半年工作检查评分标准规范3.docVIP

二O一四年医政半年工作检查评分标准 检查内容 评分办法 标准 分 实得分 一、依法执业及医疗安全管理(15分) 1、《医疗机构执业许可证》持有率100％。 2、严格按照核准的诊疗科目执业，未经批准不得更改或加挂机构名称，无出租或承包科室。 3、新技术、新项目实行报告审批制度。 4、聘用人员按时上报，卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师、护士在法定期限内办理变更、注销等执业手续。 5、医生持证上岗率达100％，严禁不具备执业医师资格人员单独开具处方。护士持证上岗率100％。 6、定期组织专班开展本单位及承办社区卫生服务站、延伸点及辖区村卫生室的医疗安全督导，每月不少于一次，督导记录必须是督导人与医疗单位负责人双签名。城区每单位抽检1-2个社区卫生服务站或延伸点，乡镇抽检1-2家村卫生室。 1、发现一个机构无证或不校验不得分。 2、擅自设立“中心”及更改、加挂机构名称扣1分，擅自增设科目扣1分，有出租或承包科室现象扣2分。 3、查资料，有一项无报批手续不得分。 4、查看人事名册，随机抽取10名医护人员，使用非卫生技术人员不得分，未及时上报和办理手续扣1分。 5、查看排班及病历签名，不具备执业医师资格人员不得单独值班和开具处方，未取得执业护士证书不得单独值班和签名。 6、查看单位督导记录，进行现场核查，半年少于6次扣3分，现场核查人员及医疗安全管理情况，一处不规范扣0.5分 1分 2分 1分 2分 3分 6分 二、三好一满意活动(5分) 1、组织机构健全,有专班,制定有工作方案。 2、是否利用宣传栏、橱窗、横幅、电子显示屏等载体积极营造活动氛围,是否编发简报、信息。 3、有医德医风建设制度、奖惩措施，开展活动的记录,公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱。是否开展病人满意度调查。 4、门诊提供有就诊咨询及其他便民措施，环境清洁、舒适，服务标识规范、醒目，有预防意外的警示标识，医疗区域内设禁烟标识。 5、是否实施湖北省门(急)诊通用病历。 1、查记录、文件 2、一项不符合格要求扣0.5分 3、缺一项扣1分，综合满意度低于90％不得分。 4、实地查看，1处不符合要求扣0.5分 5、现场查看 1分 1分 1分 1分 1分 三、医疗质量管理与控制(43分) 1、建立有院、科二级质控组织，临床科室、医技科室等相关科室设有兼职质控员。 2、制定有全院质管方案和各部门考核标准，医院每月组织专班开展质控检查，有记录及改进措施，资料完整连续。 3、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度,做到人人知晓. 4、推进公立医院改革，加强医疗成本控制。推行临床路径工作，乡镇卫生院加强中医科建设，开展中医药适宜技术的推广。 5、三基理论考试，卫生院及专科医院抽2名医生，二级医院抽内、外、妇、儿、中5名医生。 6、病案质量管理。有专或兼职质控员，每月对病历质量进行考核评价，甲级病历率≥90％，无丙级病历。建立有病案管理制度，病案管理部门的人员配置与服务设施能满足工作要求，建立有相应的借阅、使用及复印管理制度。 7、科室设置齐全，各科室具备开展正常工作的条件、人员和设备，各科室之间能定期开展联系会。各科建立有规章制度和卫技人员岗位职责。有供各科使用的诊疗及操作常规，不超过2年进行修订一次。 8、急诊管理。门诊设置有急诊科（处置室），住院部各科室设置有急救室，急诊标志醒目，急救药品及设施齐全，药械完好率100％，急救室内各种急救流程图上墙，配置有专用的急救车。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、心电图机、气管插管设备、简易呼吸气囊，常用的抢救器械、无菌包齐全） 1、查看医院文件。 2、查看方案、考核标准及检查记录，无方案扣2分，无考核标准扣2分，考核标准未细化扣1分，频次少于6次扣5分，无改进措施记录扣1分。 3、查看首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病历讨论、交接班等核心制度汇编，查看落实情况。无汇编扣2分，一项落实不好扣1分。 4、现场查看工作开展情况，对工作进度慢，工作落实不好扣1分。 5、按照参考人数70%合格率定合格线，根据单位参考人数确定扣分。 6、抽查5份运行病历和5份出院病历，未按要求及时书写，1处不符合规定扣0.5分。病案室制度不健全扣1分，借阅和复印病历无登记和申请复印人的证明材料扣1分。 设置独立的门诊部、住院部、有独立的内科、外科、妇产科、儿科，感染病门诊、急救室符合相应标准。各医技科室布局与工作流程安全合理，一项不符合要求扣1分。制度职责未上墙或不全扣1分，诊疗及操作常规未定期修订扣1分。 发现一种过期急救药品扣2分，无专用的急救车扣1分，急救车内物品和器械不全扣2分，未处于应急状态扣2分。 2分 8分 10分 2分 3分 10分 3分 5分 四、科教工作（5分）