《医学-卵巢癌》.docVIP

卵巢癌 病历摘要 场景：妇科病房 病人资料：女性，47岁，会计 主诉：发现下腹部逐渐增大2月余，伴腹胀痛1个月 现病史： 患者2个多月前无意间发现下腹部膨隆、增大，未在意，后发现腹部逐渐增大，并于1个月前开始出现腹胀不适，轻微隐痛，呈间断性，无腰酸，无发热，食欲尚可，无恶心、呕吐，但于饭后出现腹胀明显，故进食减少，感尿频，无尿急、尿痛及尿不净感，近期排便秘结，2-3天排便一次。平素月经规律，血量适中，无痛经。病程中患者白带正常，有周身乏力、劳累后心悸，睡眠稍差，近期自觉体重轻度减轻。为进一步诊断及治疗故来吉大一院就诊。 既往史： 1. 20年前曾有剖腹产史； 2. 无外伤史；无输血史； 3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 生于吉林市，未到过疫区； 无吸烟史； 偶尔饮酒； 25岁与一健康男子结婚，生有一子，身体健康； 5. 无工业毒物接触史； 家族史： 父亲于64岁时死于胃癌；母亲因子宫肌瘤做过手术。 体格检查 生命体征：T：36.8℃ P: 88次/分　R:18次/分　Bp:120/65mmHg 发育正常，营养一般，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心音有力，节律整，心率88次/分，双肺呼吸音清，腹部膨隆，呈蛙腹状，下腹部可见一长约14cm横行陈旧性手术瘢痕，愈合良好，肠鸣音5次/分，腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不理想，左下腹可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，质硬，形状不规则，活动欠佳，无压痛。左下腹叩诊呈实音，移动性浊音（+）。四肢活动自如，双下肢无浮肿，膝反射存在，巴氏征（－）。妇科检查：外阴发育良好，阴道畅，宫颈柱状、表面光滑，子宫前位，正常大小，形态正常，无压痛，宫体活动，左侧附件区可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，质硬，形状不规整，活动欠佳，右侧附件区未触及明显包块，分泌物少量，色白，无异味。肛诊：直肠表面光滑，指套无血染，左侧附件区肿物压向直肠，肿物活动欠佳，形态不规则，表面凸凹不平。 辅助检查：（在门诊做过的） 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:96g/L PLT:245×109/L 　　血型：“O”型 CA125：2800U/mL 结核抗体：阴性 血沉：25mm/H 患者关心的问题 我得的是什么病啊？ 我的病严重吗？能不能治好啊？需要做手术吗？ 下一步怎么办？ 都需要做什么检查？疼不疼啊？不想做怎么办？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围45-58岁，女性，中上等经济地位，大专或本科教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，担忧 病人合作，下腹略胀，可仰卧于检查台，腹部膨隆，呈蛙腹状，无肌紧张、压痛及反跳痛，左下腹可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，无压痛。移动性浊音（+）。 SP培训剧本 医生：您好！我是妇科的李医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：47岁 医生：您是做什么工作的？ 患者：会计，大学毕业后就当会计 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：我感觉自己的肚子越来越大，最近还感觉腹胀 医生：您发觉肚子变大了能有多长时间了？ 患者：恩，大概有2个多月了 医生：什么时候开始出现腹胀呢？ 患者：最近这一个月，尤其是吃完饭后胀的明显 医生：平时肚子疼吗？ 患者：有的时候感觉有点痛，不明显 医生：多长时间了？ 患者：最近这一个月 医生：您能说一下您的腹痛有什么特点吗？比如说：是象刀割一样，绞痛， 还是胀痛？ 患者：没有那么剧烈，就是隐隐作痛，很轻微，能忍受 医生：是一直都痛，还是间断的疼？ 患者：间断的疼 医生：具体是什么部位？偏左还是偏右？还是正中间？ 患者：是下腹部偏左一些 医生：您觉得您的腹痛有什么因素能加重或减轻吗？ 患者：不知道，平时也没太注意 医生：去医院看过吗？ 患者：哦，因为工作忙，一直没有时间到医院检查，但我越来越担心自己会不会得了很严重的病，今天就抽空到这儿来了。 医生：平时有恶心、呕吐吗？ 患者：没有 医生：平时吃饭怎么样？ 患者：每次吃完饭后觉得肚子胀得明显，所以每次吃的比较少。 医生：同时您还有别的不舒服吗？/ 有病这期间您觉得(大)小便怎么样？/ 您觉得小便次数多吗？ 患者：我觉得最近总想去小便，每次都尿不了多少/我总想去小便，每天要去10多次。 医生：平时喝水多吗？ 患者：和以前一样，不咋多/不多/还可以 医生：有排尿/ 小便 时疼痛、憋不住尿或者尿不净的感觉