安置审查申请表.docVIP

附件A 臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表 □高中職 □國中 □國小 □學前 學生姓名： 提報學校： 聯絡電話 轉 學校傳真 資料請學校承辦人員依下列順序排列並打勾（資料請一律使用A4大小）。 承辦人簽章： 　 　 □1.臺南市國民教育階段特殊教育學生安置申請表 □7.其他(如學生輔導資料or IEP or 100R等) □2.障礙證明文件（身障證明(手冊)or診斷證明） □8.申請暫緩入學替代教育計畫(申請暫緩入學者須附) （聽障生請附聽力圖+能力調查表、發緩生需1年內心理衡鑑 □9.申請延長修業年限學習輔導計畫(申請延長修業者須附) 、學障生請用市府鑑定核定公文及名單） □10.輕、中度智障個案填寫申請表CABS之PR值 □3.特教通報網---鑑定安置提報名冊 □11.家長申請移除特教身份 □4.身障生安置適切性評估表影本(不妥適之 轉安置須檢附) □12 .戶籍謄本or戶口名簿影本 □5.特殊教育推行委員會會議紀錄影本(安置不妥適之轉安置或延修須檢附) □13.需申請新輔具請加送輔具申請表 □6.通報網轉銜表影本(轉學、跨校須檢附) □14.發展遲緩聯合評估同意書 (以下各校請勿填寫，本審查申請表請於台南市教育局【.tw/】任務編組/特教資源中心/申請文件下載/特教生安置區處,下載填寫。本安置表無法安置至資賦優異、藝術才能類之班別) 台南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查建議表 特教服務 建議 調整評量方式 □特教教師介入後,再決定之。 □延長作答時間 分鐘（休息時間相對減少） □分段考試 □個別施測 □增加題目行距 □放大作答或填充空欄 □題目放大 □試題報讀 □利用錄音帶施測 □替代性反應(如口語回答、使用電腦作答) □使用計算機/九九乘法表/字典 □重謄答案卡 專業團隊需求 □專業人員介入後,再決定之。 □語言治療 □物理治療 □職能治療 □其他： 輔具需求 □專業人員介入後, 再決定之。 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □大字書 □點字書 □盲用算盤(不具計算功能) □盲用電腦(作答用)及列表機 □一般電腦(作答用)及列表機 □調頻助聽器 □特殊桌椅(桌高 cm以上，桌面長寬 cm× cm以上) □其他 無障礙環境需求 □桌椅 □廁所 □扶手 □斜坡道 □教室位置調整 □其他： 特殊需求 □特教助理協助 □校護協助 □交通服務 上述資源視學校及市資源參酌之。 教學輔導建議 加強認知能力 □加強口語溝通、社交技能 □加強動作技能 □教室位置安置一樓 加強生活自理能力 安置結果 學校: （國中、國小、幼兒園） 〈年級 、班〉 □學前普通班 □學前集中式特教班 （學前巡迴介入） □普通班接受特教服務 □集中式特教班 □不分類〈身障類資源班〉□不分類〈巡迴資源班〉 □延長修業年限1年 □暫緩入學1年 特教巡迴輔導 □自閉巡迴輔導 □視障巡迴輔導□聽語障巡迴輔導 □在家教育巡迴輔導(含重大疾病學生) □情障巡迴輔導 □移除特教身分 □其他： □缺文件編碼 資料不全無法安置,請於 月 日前補件/傳真□永華特教中心□民治特教中心。 □缺文件編碼 資料不全無法安置,故退件,請重新再提。 新、舊安置學校人員簽章 （為加速安置作業,傳真知會後當日未回傳確認視同知悉無異議,民治特教中心傳真06 -6337741、永華特教中心傳真06-2284785） 安置人員簽章 台南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章 日期： 年 月 日 臺南市國民教育階段特殊教育學生安置申請表 （個案資料蒐集係為提供特殊教育法相關