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肾前性急性肾功能衰竭 1.体液大量丢失：①各种原因引起的大出血②呕吐及腹泻所致的胃肠液大量丢失③过度利尿④烧伤、胰腺炎及腹膜炎等造成的第三间隙丢失⑤中暑及大量出汗 2.心输出量减少：①充血性心力衰竭②心肌梗死③心包填塞④急性肺栓塞等 3.肾动脉阻力增加：肾动脉血栓、硬化等引起。 肾性急性肾功能衰竭 1.急性肾小管坏死：①急性肾缺血②药物及重金属等引起的急性肾中毒。 2.急性间质性肾脏疾病：①抗生素②非固醇类抗炎药③感染等 3.肾小球疾病：急进性肾小球肾炎等 4.肾脏血管疾病：肾血管栓塞及血管炎等 肾后性急性肾功能衰竭 1.输尿管堵塞：①结石②血块及坏死肾组织脱落③肿瘤压迫④腹膜后纤维化⑤外壳结扎等 2.膀胱及尿路堵塞：①膀胱颈梗阻②膀胱肿瘤压迫③尿路梗阻 表1 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 有效循环血量↓ 肾血管收缩 肾血流灌注急剧↓ GFR↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤 肾间质疾患 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 肾小管坏死 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 尿路急性梗阻 尿道损伤及炎症、水肿、狭窄 肿瘤、结石 前列腺肥大 发病机制 肾缺血 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (一)肾缺血 1. 肾灌注压降低 2. 肾血管收缩 3. 肾脏血液流变学的变化 肾血流自身调节 GFR不变 BP 80~180 mmHg GFR降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节 1. 肾灌注压降低 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 2. 肾血管收缩 儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素↓ 3. 肾脏血液流变学的变化 血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 肾血流量↓ 肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 原尿排出受阻 少尿 溶血、挤压综合征 Hb、Mb 管腔内压升高 GFR↓ 肾小管阻塞 药物结晶等 管腔沉积 (二)肾小管阻塞 肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 少尿 压迫管周Cap 肾小管血供↓ 压迫肾小管 肾小管阻塞 (三) 原尿反流 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图 急性肾功能衰竭 病人资料 患者， 陈怀忠，女，66岁，因“浮肿、尿少伴纳差六天”2009-01-21入院，神志清楚，眼睑及双下肢轻度可凹性浮肿，尿量约 400ml/d 。医嘱给予低盐低蛋白饮食，监测血压、记尿量、维持体液平衡，降血压、血液透析等治疗，22号行肾穿刺活检术，病理报告示急性肾小管坏死。 四 史 现病史：患者 因“浮肿、尿少伴纳差六天”入院，患者六天前出现颜面及双下肢浮肿，呈可凹性，尿量渐减少（近两日尿量约 400ml/d）伴纳差、恶心腹胀。 既往史：既往有高血压病史五年，不正规服药治疗。 家族史：否认家族性传染病遗传病史。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 五方面 饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。 睡眠：正常。 排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便两天一次。 自理能力及保健意识：生活能部分自理，健康意识差。 嗜好：无烟酒等不良嗜好。 六心理社会 心理状态：焦虑，担心预后。 对疾病 的认识：缺乏对疾病的治疗和护理的 相关知识。 性格交往能力：希望与更多人交往。 家庭状况：有家属照顾，家庭和睦。 经济状况：医保，经济条件一般。 护理体检 T 36.5℃ ，P 84次/分， R 17次/分， Bp 170/90㎜ Hg，体重63kg。 神志清楚，精神萎，自主体位，无贫血貌，眼睑浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，输尿管行径处无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性浮肿。 实验室检查 生化检查：肌酐1156.8umol/L、尿素氮 29.5mmol/L ，二氧化碳结合率13.7mmol/L,钾3.3mmol/L。 尿常规:蛋白+。 B超：双肾正常大小，泌尿系未见异常。 肾活检：急性肾小管坏死。 护理诊断 体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质、少尿、水钠潴留有关。 营养失调：低于机体需要量 与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、透析和原发疾病等因素有关。 有感染的危险：于限制蛋白质摄入、侵入性操作、机体抵抗力下降等有关。 护理目标 住院期间体液保持平衡，体重不增加.体重控制在62Kg左右。 病人食欲改善，营养摄入能够满足机体需要。 住院期间不发生全身或局部感染。 护理目标 病人住院期间皮肤粘膜完整 病人三天内情绪稳定，积极配合治疗。 病人及家属一周内掌握疾病治疗、用药相