肺炎 肺脓肿教学教材.ppt

陈丽萍;第一节 肺炎概述;二.流行病学;1.病原体变迁 2.人口老龄化 3.侵袭性检查与治疗增多 4.病原学诊断困难 5.细菌耐药性增加 6.部分人群贫困化加剧 7.伴发基础疾病或免疫功能低下，如肿瘤、糖 尿病、尿毒症、艾滋病、大型手术、器官移 植、应用激素及免疫抑制剂、嗜酒、吸烟等 ;;四.病理改变;按解剖或影像学分类 (1)大叶性肺炎(2)小叶性肺炎(3)间质性肺炎 按病因分类 (1)细菌性肺炎(2)非典型病原体肺炎 (3)病毒性肺炎(4)肺真菌病 (5)其他病原体肺炎(6)理化因素所致肺炎 按患病环境分类 (1)社区获得性肺炎 (2)医院获得性肺炎 ;病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩散→肺段、肺叶炎症改变。 肺实质炎症，通常不累及支气管。 致病菌多为肺炎链球菌。 ;3.间质性肺炎;1.细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。 厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。 ;细菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来，新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率逐年增加，耐药菌增加。;“超级”大肠菌的电镜照片;2.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 3.非典型肺炎 由支原体、衣原体、军团菌等。 4.肺真菌病 如白色珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 5.其它病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、寄生虫等。 6.其他 理化因素、免疫损伤、过敏及药物。;患病环境分类;病原学 ;4．酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（肺囊性纤维化、支气管扩张症）等患者中G－杆菌感染增加。在结构性肺病患者铜绿假单胞菌也是相当常见的病原体。 5. MRSA感染有逐年增多趋势，成为 CAP的重要病原体。 6. 新的病原体不断出现，如高致病性禽流感病毒、冠状病毒等。 ;7．耐药菌普遍 耐药肺炎链球菌（DRSP)在我国正迅速增加， 对大环内酯类耐药率超过50％，对第三代喹诺 酮类耐药率超过30％。 流感嗜血杆菌对氨苄西林普遍耐药，但对加 酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂、三代头孢 菌素和喹诺酮类较敏感。 卡他莫拉菌90％以上产β-内酰胺酶，对青霉 素普遍耐药，但对加酶抑制剂的β-内酰胺类、 第二、三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。; 医院获得 性肺炎;医院获得性肺炎病原体的构成比;;七. 实验室和辅助检查 ; 表现呈多样性，早期以渗出性改变为主，慢性期则以增殖性改变为主，或与浸润、渗出性病灶合并存在。病变可分布于肺叶或肺段，也可仅累及肺间质。;（一）确定肺炎诊断（临床诊断）（二）确定病原体（病原学诊断）（三）评估严重程度（病情评估） ;（一）临床诊断 ;（二）病原学诊断 －至关重要！;痰培养：≥107cfu/ml 经纤维支气管镜或人工气道吸引：≥105cfu/ml 防污染毛刷（PSB）：≥103cfu/ml 支气管肺泡灌洗（BAL）：≥104cfu/ml 经皮细针抽吸培养（PFNA） 血液和胸腔积液培养 ;1.一般检查可留取清晨深咳后第2-3口痰液，咳前温水或者3%H2O2漱口数次，尽量避免混入鼻腔分泌物及唾液，吐入容器送检，并且要求第一口痰液吐去不要，因其在呼吸道中停留时间太久，细胞变性。2.细菌培养：先用灭菌水漱口，咳痰后置入无菌容器（不得含消毒剂）中数分钟内送检最为理想，否则肺炎链球菌等很容易自溶。3.分支杆菌及真菌一般建议连续3-5天留取清晨痰液;4.细胞学检查，应留取9-10时深咳痰液送检，尽量送去含血的痰液。5.无痰者，可用高渗盐水超声雾化后咳痰送检，必要时可经环甲膜-气管穿刺，快速注入1-2ml高渗盐水，刺激咳痰后留取送检。6.纤维支气管镜后可留取痰液送检，此时各种检查的阳性率较高。7.直接涂片， 光镜观察细胞数量，低倍镜下，鳞状上皮细胞小于10个/低倍视野，白细胞大于25个/低倍视野，或者二者比例小于1：2.5，视为合格痰液标本。 ;1. 需要有创机械通气； 2. 感染性休克需要血管收缩剂治疗。;次要标准：;九.治疗;十.预防 ;*常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体 (单独或合并感染)、流感嗜血杆菌等。 *推荐方案： 新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素 等）、多西环素，也可选择β-内酰胺 类，必要时联合大环内酯类。;*常见病原体： 肺炎链球菌（包括DRSP）、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肠道G-杆菌等。 *推荐方案：