粉煤灰检验委托单.docVIP

汕头市工程质量检验测试中心 粉煤灰检验委托单 委托编号：WFH 见证人单位 见证卡编号 见证人签名 样品编号 FH 委 托 单 位 监督机构 送样人签名 联系电话 工 程 名 称 见证判定 □普通送检 □有见证送检 □现场抽检 工 程 部 位 代表批量 收费人签名 收费金额 本单共 元 生 产 厂 家 生产批号 试样用途 砼（砂浆）混合料 样品名称及检验依据 检 验 项 目 品 种 等 级 样品状态 粉煤灰GB/T 1596-2005 □细度 □烧失量 □含水量 □需水量比 □三氧化硫 □F类（由无烟煤或烟煤煅烧收集成） □C类（由褐煤或次烟煤煅烧收集成） □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □正常 □异常 备 注 收样人： 收样日期： 说明： 1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。 2、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准，7个工作日后可取检验报告。4、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。 本中心地址：汕头市汕樟路94号金埕里8号 邮编：515041 业务咨询电话：0754118 投诉电话：0754汕头市工程质量检验测试中心 粉煤灰检验委托单 委托编号： 见证人单位 见证卡编号 见证人签名 样品编号 委 托 单 位 监督机构 送样人签名 联系电话 工 程 名 称 见证判定 □普通送检 □有见证送检 □现场抽检 工 程 部 位 代表批量 收费人签名 收费金额 本单共 元 生 产 厂 家 生产批号 试样用途 砼（砂浆）混合料 样品名称及检验依据 检 验 项 目 品 种 等 级 样品状态 粉煤灰GB/T 1596-2005 □细度 □烧失量 □含水量 □需水量比 □三氧化硫 □F类（由无烟煤或烟煤煅烧收集成） □C类（由褐煤或次烟煤煅烧收集成） □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □正常 □异常 备 注 收样人： 收样日期： 说明： 1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。 2、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准，7个工作日后可取检验报告。4、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。 本中心地址：汕头市汕樟路94号金埕里8号 邮编：515041 业务咨询电话：0754118 投诉电话：0754第一联：本室留存 第二联：交委托单位作为取报告凭证